Hilfsmittel

Hier finden Sie Antworten auf Fragen wie zum Beispiel

„Was sind Hilfsmittel, was sind keine und wie werden diese im Rahmen der GKV richtig verordnet?“

Hilfsmittel, die unter die GKV-Leistungspflicht fallen, sind im GKV-Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Stand Anfang September 2023 gibt es mehr als 30.0000 Einzelprodukte. Daher ergeben sich nicht nur als neu niedergelassene/r Ärztin/Arzt, sondern auch nach langjähriger ambulanter Tätigkeit stets Fragen hinsichtlich der Verordnung von Hilfsmitteln.

Die Hilfsmittel-Erklärvideos sollen Sie unterstützen, indem

• Grundlagen der Hilfsmittelverordnung im Erklärvideo 1 dargestellt werden und
• im Erklärvideo 2  vertieft wird, wie ein geeignetes Hilfsmittel ausgewählt werden kann.

Das GKV-Hilfsmittelverzeichnis beinhaltet verordnungsfähige Hilfsmittel, die gemäß dem gesetzlichen Auftrag durch den Spitzenverband der Krankenkassen überprüft und fortgeführt werden. In diesem Verzeichnis befinden sich spezifische Produktgruppen sowie eine weitere Gruppe zu „Verschiedenes“. Des Weiteren werden ebenfalls Pflegehilfsmittel aufgeführt. Diese sind in den Produktgruppen 50 bis 55 dargestellt.

Hilfsmittelverzeichnis

Weitere Informationen, zum Beispiel zur Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnis

Medizinischer Fortschritt beim GKV Hilfsmittelverzeichnis berücksichtigt

Der GKV Spitzenverband überprüft regelmäßig das GKV Hilfsmittelverzeichnis, so dass einige Produkte entfernt, aber auch neue aufgenommen werden.  Mittlereile stehen den GKV Versicherten ca. 44.000 Einzelprodukte zur Verfügung.

Die jährlich veröffentlichten Prüfberichte werden dem Bundesministerium zur Verfügung gestellt und können hier eingesehen werden:

www.gkv-spitzenverband.de

Die Verordnungsgrundlagen für Hilfsmittel sind in der Hilfsmittelrichtlinie geregelt. Bei der Verordnung von Hilfsmitteln sind insbesondere die Paragrafen 6 „Allgemeine Verordnungsgrundsätze“ und 7 „Inhalt der Verordnung“ für Vertragsärzte zu beachten. Die Hilfsmittel-Richtlinie ist auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses einsehbar.

• Hilfsmittel-Richtlinie

Das Genehmigung- und Prüfverfahren der  Hilfsmittelverordnung  für Versicherte mit komplexen Behinderung werden einfacher: Der G_BA hat dies am 20. Februar beschlossen.  Die Pressemitteilung weist bereits auf wesentliche Inhalte hin. Konkretisierungen finden Sie in der KVNO aktuell, sobald der Beschluss nach der maximalen Beanstandungsfrist durch das Gesundheitsministerium von zwei Monaten in Kraft tritt:

• Hilfsmittel für Versicherte mit komplexen Bedarfen – Prüf- und Genehmigungsverfahren sollen einfacher werden - Gemeinsamer Bundesausschuss

Eine Unterstützung zur Unterscheidung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln in Heimen ist durch den „Abgrenzungskatalog der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen in der Beschlussfassung des Gremiums nach § 213 SGB V“ gegeben.

• Abgrenzungskatalog zur Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen (gkv-spitzenverband.de, PDF)

Häufig stellt sich die Frage, welche Angaben die Hilfsmittelverordnung genau beinhalten muss. Die Beispiele veranschaulichen, wie bestimmte Hilfsmittel zum Beispiel durch die Angabe der Produktart (Blutdruckmessgerät) und der Indikation (mehrfache tägliche Messung bei fortgeschrittenen Folgeschäden,  schwerwiegende KHK) verordnet werden sollten. Die Indikationsbeispiele sind im Hilfsmittelverzeichnis bei den jeweiligen Einzelproduktarten aufgeführt.

Neben den grundsätzlichen Hilfsmittel-Verordnungsgrundlagen (s. Hilfsmittel–Richtlinie: Richtlinie (g-ba.de)) und den  weiteren Bestimmungen zur Verordnung von (Heil-) und Hilfsmitteln gemäß § 30 des Bundesmantelvertrages  – Ärzte (BMV-Aerzte.pdf (kbv.de))  sind leistungsrechtliche Hinweise der Hilfsmittelverordnungen zu beachten, die in den Videos nicht vertieft werden.

Neben den Hilfsmittel–Richtlinien gilt es daher die gesetzlichen Bestimmungen des SGB V einzuhalten.

Hier finden Sie Hinweise, Informationen und die entsprechenden Links zu den wesentlichen Rechtsgrundlagen, die für die Hilfsmittelverordnung im Rahmen des SGB V relevant sind:

• § 33 SGB V Hilfsmittel: § 33 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)
  Unter anderem wird der Anspruch auf verschiedene Arten von Hilfsmitteln (wie z. B. Hörhilfen oder orthopädische und andere Hilfsmittel) dargestellt und dargelegt, wann diese verordnet werden können (s. §§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ).
  
  Sehhilfen und deren Verordnungsvoraussetzungen werden in § 33 Abs. 2 SGB V erläutert (s. Verordnung über Muster 8).
  
  Nicht verordnungsfähige Hilfsmittel:
  Hilfsmittel sind dann nicht als solche verordnungsfähig, wenn es sich um „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens“ handelt (s. z. B. Waschlappen) oder sie nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
  
  Daneben wird auf die gemäß dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Abs. 2 SGB V mindestens einzuhaltenden Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte (s. § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V) hingewiesen.

• § 34 Abs. 4 SGB V Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel:  § 34 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)
  Mit Zustimmung des Bundesrates kann das Bundesministerium für Gesundheit „Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis“ bestimmen (s. § 34 Abs. 4 SGB V sowie KVHilfsmV - Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung (gesetze-im-internet.de)).
   
• § 61 SGB V Zuzahlungen: § 61 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)
  Genau wie für Arznei- oder Heilmittel, sind von GKV-Versicherten Zuzahlungen für Hilfsmittel zu leisten. Diese belaufen sich auf: 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels (s. § 61 Satz 1 SGB V).

• § 139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln: § 139 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)
  Die Verantwortlichkeit zur Erstellung eines systematischen und strukturierten Hilfsmittelverzeichnisses obliegt dem GKV-Spitzenverband (s. § 139 Abs. 1 SGB V).  Das Verzeichnis wird ferner regelmäßig im Bundesanzeiger veröffentlicht (s. https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home).
  
  Überdies sind, „soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung“ erforderlich ist, indikations- und einsatzbezogene Qualitätsanforderungen festzulegen (s. § 139 Abs. 2 SGB V). Die von den Herstellern zu erfolgende Antragsaufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis regelt § 139 Abs. 3 SGB V.
   
• Die Abs. 3 ff. gemäß § 139 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de) betreffen vornehmlich die Hersteller. Nach Antrag auf Neuaufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis, obliegt die Entscheidung  darüber dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen.  Der Gemeinsame Bundesausschuss wird bei Bedarf in den Klärungsprozess einbezogen.  Das Hilfsmittelverzeichnis wird regelmäßig fortgeschrieben. (s. § 139 Abs. 9-11  SGB V).
   
• § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot: § 12 SGB V - Einzelnorm (gesetze-im-internet.de)
  Neben den rechtlichen Vorgaben, die sich vor allem auf die Verordnung von Hilfsmitteln richten, sind wie bei anderen veranlassten Leistungen, die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit auch bei Hilfsmittelverordnungen zu berücksichtigen (s. § 12 Abs. 1 SGB V).
  
  Sofern im Hilfsmittelverzeichnis Mengenangaben eindeutig angegeben oder Begrenzungen vorliegen, sind diese einzuhalten. Wenn ein Orientierungsrahmen (z. B. ca. Angaben) angegeben ist, spielt überdies die individuell ärztlich zu beurteilende jeweilige Krankheitssituation eine Rolle. In solchen Fällen können ggf. auch mehr (oder weniger) Produkte, wenn notwendig, verordnet werden.