Hybrid-DRGs

Die Fallpauschale deckt alle im Zusammenhang mit dem Eingriff stehenden Leistungen ab – von der Aufklärung und Operationsvorbereitung über die Durchführung bis zur postoperativen Überwachung am Leistungsort.

Nur wenige Leistungen können ergänzend über den EBM abgerechnet werden. Dazu gehört bspw. die präoperative Untersuchung durch den Hausarzt oder die Hausärztin sowie die postoperative Nachsorge.

Berechtigt sind zugelassene Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie MVZ mit einer Abrechnungsgenehmigung der KV gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren nach § 135 Absatz 2 SGB V. Seit 2026 werden bei Leistungen der Invasiven Kardiologie oder der Interventionellen Radiologie auch weitere entsprechende Genehmigungen der KV vorausgesetzt. 

Als weitere Voraussetzung gilt die Beauftragung der KV Nordrhein als Dienstleisterin. Den Beitritt zu unserer Abrechnungsvereinbarung haben wir auf ein digitales Verfahren umgestellt, sodass Sie direkt im Portal der neuen Abrechnungsvereinbarung zustimmen können.

Vor Abrechnung einer Leistung als Hybrid-DRG sind Sie zudem aufgefordert, den Fall über einen Grouper zu verifizieren. Diese spezielle Software stellen wir Ihnen im KVNO-Portal kostenfrei zur Verfügung. Erforderlich sind Angaben zu Alter, OPS-Codes, ICD-Codes und Behandlungszeiten.

Die Abrechnung soll spätestens sechs Monate nach Abschluss des Abrechnungsfalls erfolgen. Als KV Nordrhein stellen wir die Fälle den Krankenkassen monatlich in Rechnung. Diese prüfen und begleichen die Rechnung innerhalb von 21 Tagen. Im Anschluss daran erfolgt ebenfalls monatlich die Auszahlung. Der von Ihnen zu zahlende Service-Beitrag orientiert sich an einem umsatzbasierten Staffelmodell. Mehr Infos zu unserem Beitragsmodell unter hybrid-drg-plus.de

Die gemeinsame Leistungserbringung und Abrechnung von Hybrid-DRGs birgt neue Herausforderungen, da die Fallpauschale – anders als bei der EBM-Abrechnung – nur einmal abgerechnet werden darf. Hier ergibt sich ein vertraglicher Regelungsbedarf zwischen Operateuren, Anästhesisten und weiteren Beteiligten, die über die bisherigen Kooperationsverträge hinausgehen:

• Ergänzungsvereinbarung erforderlich: Wir empfehlen, eine schriftliche Ergänzungsvereinbarung zum Kooperationsvertrag abzuschließen, die die Abrechnungsmodalitäten und die Honorarverteilung regelt.
• Verteilung der Vergütung: Die Aufteilung des Honorars erfolgt individuell zwischen den Partnern – prozentual oder in absoluten Euro-Beträgen.
• Regressansprüche: Es muss geregelt werden, wer im Innenverhältnis für Rückforderungen der Krankenkassen haftet, wenn diese nicht vom abrechnenden Partner verursacht wurden.

Um eine konkrete Orientierung und eine praktische Hilfestellung zu bieten, haben wir einen Leitfaden zur Abrechnung und Verteilung der Hybrid-DRG für unsere Mitglieder entwickelt.