Quartalsbilanz

Budget und Richtgrößen gibt es nicht mehr. Seit 2017 werden Verordnungskosten der Praxen in Nordrhein nach Durchschnittswerten geprüft und die Verordnungskosten der Praxen mit dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe verglichen. Die Durchschnittswerte werden erst nach dem jeweiligen Verordnungszeitraum berechnet. Sie können daher nicht mehr – wie bisher die Richtgrößen – im Voraus bekannt gegeben werden. Die Durchschnittswerte bilden somit das tatsächliche Verordnungsverhalten besser ab.

Weil die Arztpraxen jedes Quartal unterschiedlich hohe Verordnungskosten haben und sich daraus jedes Mal ein anderer Durchschnittswert errechnet.

Nein! Um eine Gleichbetrachtung der Praxen zu ermöglichen, werden die Verordnungskosten Brutto betrachtet, also inklusive aller Praxisbesonderheiten. Praxisbesonderheiten werden im Rahmen einer sogenannten „Vorabprüfung“ in Abzug gebracht. Also erst, wenn die Praxis ihre Durchschnittswerte pro Fall im Vergleich zur Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent überschritten hat, werden im Falle einer Prüfung Praxisbesonderheiten berücksichtigt.

Die Prüfvereinbarung sieht die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten erst vor, wenn eine Überschreitung bezogen auf vier aufeinander folgende Quartale, in der Regel Kalenderjahr von mehr als 50 Prozent der Verordnungskosten pro Fall im Vergleich zur Vergleichsgruppe vorliegt.

Befindet sich eine Arztpraxis im Prüfverfahren, so wird sie aufgefordert eine Stellungnahme abzugeben. Im Rahmen dieser Stellungnahme können weitere Praxisbesonderheiten der Prüfungsstelle gegenüber gemeldet werden. Eine Meldung von Praxisbesonderheiten im Voraus eines Prüfverfahrens ist nicht notwendig. Eine Dokumentation weiterer Praxisbesonderheiten in der Arztpraxis macht jedoch Sinn. Sollte es im Rahmen einer Prüfung notwendig sein eine Stellungnahme abzugeben, dann ist die vorherige Dokumentation sehr hilfreich.

Deshalb: Legen Sie sich einen Order pro Jahr für die Dokumentation weiterer Besonderheiten, die nicht mit Symbolziffern oder definierten ICD-10-Codes gekennzeichnet werden können, an. Folgendes sollte dokumentiert werden:

• Name des Patienten, Geburtsdatum, Versichertennummer, Krankenkasse
• die Diagnose
• das notwendige Arznei- oder Heilmittel
• die patientenindividuelle Dokumentation
• die zu erwartenden Kosten der Therapie pro Quartal

Die Brutto-Verordnungskosten werden zunächst nach den Apothekenverkaufs-preisen berechnet (nur bei Arzneiprüfungen). Im Falle eines Regresses würden beim Überschreitungs-/ Regressbetrag die gesetzlichen Rabatte (Hersteller- und Apothekenrabatt) und die Zuzahlungen der Patienten berücksichtigt. Diese Differenz wird durch den Brutto-Netto-Index ausgedrückt. Praxen die z. B. viele Patienten mit Befreiungsausweisen haben, würden benachteiligt sein, wenn diese Berechnung ausbleiben würde. Denn Patienten mit Befreiungsausweisen verursachen höhere Verordnungskosten als Patienten die eine Zuzahlung in der Apotheke geleistet haben. In diesen Fällen würden nämlich nur die um die Zuzahlung verringerten Kosten in die Verordnungskosten der Praxis einfließen.

Die Altersgruppen dienen der analogen Anwendung bezogen auf den EBM. Hier sind die entsprechenden Altersgruppen bei den Grund- und Versichertenpauschalen vorgegeben. Maßgeblich für die Zuordnung zu einer Altersgruppe ist das Alter des Patienten bei der ersten Inanspruchnahme bzw. am Tag der ersten Leistungsabrechnung im Kalendervierteljahr.

Bis die Verordnungsdaten der Praxis im Rechenzentrum verarbeitet werden vergeht einige Zeit. Aus den Rezeptverordnungen müssen elektronische Datensätze erstellt werden. Die Verordnungsdaten werden formal überprüft, sortiert, zugeordnet und an die jeweiligen Krankenkassen versendet. Dort werden die Verordnungsdaten ebenfalls verarbeitet. Erst danach werden die Daten der Prüfungsstelle zur Erstellung der Quartalsbilanzen übersendet. Die Versendung der Arzneimittel-Quartalsbilanz erfolgt 6 Monate nach Ablauf des Quartals; im Heilmittelbereich erfolgt die Aussendung 9 Monate nach Ablauf des Quartals.

Grundsätzlich gilt: Gleiches Recht für alle. So ist es in allen Verfahren zur ordnungsgemäßen Beurteilung notwendig, dass stets die gleichen Unterlagen Gegenstand der Prüfung sind. Auf dem ersten Blick mag es überflüssig erscheinen, wenn eine Praxis, die überhaupt keine Verordnungen ausstellt (z. B. psychologische Psychotherapeuten), eine Quartalsbilanz erhält. Dennoch ist es wichtig, dass dieser Nachweis erstellt wird. Die Quartalsbilanz zeigt „schwarz auf weiß“, dass keine Verordnungskosten ausgelöst wurden. Man kann also in diesen Fällen die Quartalsbilanz getrost zur Kenntnis nehmen und muss nichts veranlassen.

Ein Grund kann sein, dass z. B. beim Einlesen der elektronischen Images (Abbilder einer Rezeptverordnung) eine Betriebsstättennummer falsch eingelesen und somit einer anderen Betriebsstätte, die diese Verordnung nicht getätigt hat, zugeordnet wurde.

Sofern an die Hauptbetriebsstätte eine oder mehrere Nebenbetriebsstätten angeschlossen sind, werden die Verordnungen der Nebenbetriebsstätten der zugehörigen Hauptbetriebsstätte zugewiesen.

Ja, soweit die HZV Fälle mit der Pseudoziffer 88192 in den Abrechnungsunterlagen der Praxis gekennzeichnet wurden. Das ist wichtig, weil die Verordnungskosten der HZV Fälle ebenfalls in die Quartalsbilanz einfließen. Für Praxisbesonderheiten bei Arzneimittel- und Heilmittelverordnungen im Rahmen des Selektivvertrages sollten ebenfalls die Praxisbesonderheiten-Symbolziffern bzw. ICD-10-Codes auf dem Abrechnungsschein angegeben werden. Nicht gemeldete Fälle können nur im Rahmen eines Prüfverfahrens, nach Entscheidung der Prüfungsstelle, nachträglich berücksichtigt werden.

Nein! Sowohl Knappschaftsfälle als auch die dazugehörigen Verordnungskosten sind nicht in der Quartalsbilanz enthalten. Zu beachten ist, dass hiermit nur die Praxen gemeint sind, die ihre Fälle direkt mit der Knappschaft abrechnen. Damit ist nicht die Anzahl der Patienten gemeint die bei der Knappschaft versichert sind.

Die Kosten werden dem Quartal zugeordnet, in dem die Arzneimittelverordnung durch die Arztpraxis ausgestellt wurde (Verordnungsdatum).

Nein! Die Quartalsbilanz stellt keinen rechtsverbindlichen Bescheid dar. Sie enthält keine Rechtsbehelfsbelehrung und dient der quartalsweisen Information. Hieraus lässt sich erkennen, wie wahrscheinlich eine Prüfung ist, da die prozentuale Abweichung zur Vergleichsgruppe ausgewiesen wird.

Bei einer Überschreitung von mehr als 50 % der Durchschnittswerte je Fall im Vergleich zur Vergleichsgruppe kommt es kalenderjährig zur Einleitung eines Prüfverfahrens. Die Quartalsbilanz weist die Werte der Arztpraxis im Vergleich zur Vergleichsgruppe aus.

Nein, die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln (Arz- neiverordnungstätigkeit) und Heilmitteln soll bezogen auf vier aufeinander folgende Quartale, in der Regel das Kalenderjahr auf der Basis arztgruppenspezifischer Durchschnittswerte geprüft werden.

Seit Anfang 2011 gilt für statistische Prüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich die Regelung „Beratung vor Regress“. Auch in der neuen Prüfvereinbarung wurde geregelt, dass bei „erstmaliger Auffälligkeit“ zunächst eine Beratung durchgeführt werden soll. Eine erstmalige Auffälligkeit liegt vor, wenn bislang keine individuelle Beratung im Rahmen einer statistischen Prüfung erfolgt ist bzw. als erfolgt gilt, oder wenn noch keine Nachforderung oder ein Regress erfolgt ist. Eine erstmalige Auffälligkeit liegt ferner vor, wenn der Regress, die Nachforderung oder die Beratung länger als 5 Jahre nach formeller Bestandskraft/ Unanfechtbarkeit zurückliegt. So ist es in der Prüfvereinbarung geregelt. Praxen können dann erst für den Verordnungszeitrum nach der Beratung erneut geprüft werden.

Achtung: Die „Beratung vor Regress“ gilt nicht bei Anträgen auf „Prüfung in besonderen Fällen“, wie z. B. Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinie oder eines Sonstigen Schadens.

Nein! Maßnahmen wie individuelle Beratung oder Nachforderungen erfolgen nicht für erstmalig zugelassene Vertragsärzte (im Sinne der Praxis) in den ersten beiden Prüfzeiträumen.

Heilmittel:

Im Falle einer kalenderjährigen Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent wird eine sogenannte Vorabprüfung eingeleitet. Die Arztpraxis ist noch nicht in das Prüfverfahren involviert. Im ersten Schritt werden vereinbarte Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Wenn nach Abzug der Praxisbesonderheiten die Verordnungskosten unter 50 Prozent Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe liegen, ist die Prüfung beendet.

Wenn nach Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 Prozent über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, wird die Prüfung fortgeführt und die Praxis um schriftliche Stellungnahmegebeten. In der Stellungnahme können weitere Praxisbesonderheiten vorgetragen werden. Die Beweislast trägt hierfür der Arzt. Erst wenn auch nach Berücksichtigung der in der Stellungnahme gemeldeten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, kann es zu einem Regress kommen. Zu beachten ist, dass Praxen die „erstmalig“ auffällig geworden sind zunächst eine Beratung erhalten (siehe Erläuterung zu „Beratung vor Regress“).

Liegt bereits eine frühere Auffälligkeit vor, kann es zu einem Regress kommen.
Eine Liste der vereinbarten Praxisbesonderheiten und der zugehörigen ICD-10-Codes zur Kennzeichnung finden Sie hier.

Arzneimittel:

Im Falle einer kalenderjährigen Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe um mehr als 50 Prozent wird geprüft, ob die Praxis alle für sie relevanten Quotenziele erreicht hat. In diesem Fall wäre die Prüfung beendet. Wenn dies nicht der Fall ist, werden im zweiten Schritt vereinbarte Praxisbesonderheiten berücksichtigt. Wenn nach Abzug der Praxisbesonderheiten die Verordnungskosten unter 50 Prozent Überschreitung des Durchschnittswertes der Vergleichsgruppe liegen, ist die Prüfung ebenfalls beendet.

Wenn nicht alle Quoten eingehalten werden und nach Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 Prozent über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, wird die Prüfung fortgeführt und die Praxis um schriftliche Stellungnahme gebeten. In der Stellungnahme können weitere Praxisbesonderheiten vorgetragen werden. Die Beweislast trägt hierfür der Arzt. Erst wenn auch nach Berücksichtigung der in der Stellungnahme gemeldeten Praxisbesonderheiten die Kosten noch mehr als 50 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe liegen, kann es zu einem Regress kommen. Zu beachten ist, dass Praxen die „erstmalig“ auffällig geworden sind zunächst eine Beratung erhalten (siehe Erläuterung zu „Beratung vor Regress“). Liegt bereits eine frühere Auffälligkeit vor, kann es zu einem Regress kommen.

Eine Übersicht der Quotenziele sowie eine Liste der vereinbarten Praxisbesonderheiten und der zugehörigen Symbolziffern zur Kennzeichnung finden Sie auf hier.

Zur Info: Regresse im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung Arznei- oder Heilmittel werden nur sehr selten ausgesprochen.

Die zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Herstellern ausgehandelten individuellen Rabatte werden im Rahmen des Prüfverfahrens von den Krankenkassen arztbezogen gemeldet und in Abzug gebracht.

Die Einsicht in Verordnungsdaten ist laut SGB V nur im Falle eines Prüfverfahrens möglich. Erst dann können die elektronischen Abbilder der Rezepte (Images) bzw. die Originalrezepte des Arztes hinzugezogen werden, wenn und soweit dies erforderlich ist.