Heilmittel-Verordnungen

Für besondere Verordnungsbedarfe mit der Spezifikation „längstens (...) nach Akutereignis“ ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem ICD-10-GM-Code für die Berücksichtigung und die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgeblich.

Das Datum des Akutereignisses wird nicht auf dem Muster 13 angegeben, sondern in der Patientenakte dokumentiert.

Die Heilmittelverordnung ist 28 Kalendertage gültig. Muss die Behandlung aus medizinischen Gründen innerhalb von 14 Tagen beginnen, ist auf der Verordnung das Feld „Dringlicher Behandlungsbedarf” anzukreuzen. Kann die Heilmittelbehandlung nicht innerhalb von 14 bzw. 28 Tagen begonnen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Heilmittel-Verordnungen bereiten in vielen Praxen einige Probleme. Der Therapeut ist verpflichtet, die Verordnung auf Richtigkeit, Plausibilität und Vollständigkeit zu prüfen, bevor er die Behandlung beginnt. Kommt er dieser Verpflichtung nicht nach, so läuft er Gefahr, dass die Krankenkassen seine Leistungen nicht vergüten. Deswegen kommt es häufig zu Rückfragen bzw. Änderungswünschen aus den Therapiepraxen, die den reibungslosen Praxisablauf belasten und zu einem unnötigen Mehraufwand führen. Die Verordnung erfolgt ausschließlich auf dem gemäß § 87 Absatz 1 Satz 2 SGB V vereinbarten Vordruck. Der Vordruck muss nach Maßgabe des Absatzes 2 vollständig ausgefüllt werden.

Änderungen und Ergänzungen der Heilmittelverordnung bedürfen einer erneuten Unterschrift der Verordnerin oder des Verordners mit Datumsangabe.
Ausnahmen hiervon sind in § 16 Absatz 3 und Absatz 6 geregelt und in Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie (als Übersicht) dargestellt.

Ja. Die entsprechende Begründung für die Unterbrechung der Behandlung ist vom Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren. Wird eine Behandlung länger als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Der Heilmittelkatalog gibt eine „Höchstmenge je Verordnung” an, das heißt, dass pro Heilmittelrezept beispielsweise bei WS oder EX höchstens „bis zu 6x/VO” verordnet werden dürfen. Allerdings muss die Höchstmenge nicht ausgeschöpft werden, z. B. sind auch nur drei statt sechs Einheiten möglich. Das kann aus Gründen der Wirtschaftlichkeit sogar empfehlenswert sein, wenn diese Menge aus ärztlicher Sicht ausreichend ist.

Bei Physiotherapie und Ergotherapie können pro Verordnung bis zu drei „vorrangige” Heilmittel verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese vorsieht. Bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden.

Soweit es medizinisch erforderlich ist, kann dazu ein „ergänzendes” Heilmittel verordnet werden. Dabei orientiert sich die Höchstmenge der Behandlungseinheiten des ergänzenden Heilmittels an der Anzahl der Behandlungseinheiten der vorrangigen Heilmittel. Für die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge spielen ergänzende Heilmittel keine Rolle.

Sind Verordnungen dem besonderen Verordnungsbedarf oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet, können ab der ersten Verordnung die notwendigen Heilmittel auf einem Rezept für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal.

Die Zahl der Behandlungen bei einer Diagnose ergibt sich aus der orientierenden Behandlungsmenge. Diese gibt der Heilmittelkatalog indikationsbezogen vor und definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Sie dient zur Orientierung. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, können bei medizinischer Notwendigkeit und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall weitere Behandlungen verordnet werden.

Für die podologische Therapie und die Ernährungstherapie sind im Heilmittelkatalog keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt.

Für Diagnosen, die den besonderen Verordnungsbedarfen oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden, hat die orientierende Behandlungsmenge keine Bedeutung.

Wurde das Therapieziel mit der orientierenden Behandlungsmenge nicht erreicht, sind weitere Verordnungen möglich. Dies gilt sowohl bei einer kontinuierlichen Behandlung als auch bei Rezidiven oder neuen Erkrankungsphasen. Die Gründe für die Weiterführung der Heilmittelbehandlung sind in der Patientenakte zu dokumentieren.

Sind weniger als sechs Monate seit dem Ausstellungsdatum Ihrer letzten Verordnung vergangen, sollten Sie bezüglich der orientierenden Behandlungsmenge Ihre bisher verordneten Behandlungen im Blick behalten. Bei medizinischer Notwendigkeit können Sie nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge weitere Behandlungseinheiten verordnen.

Haben Sie die letzte Verordnung bei gleicher Erkrankung vor mehr als sechs Monaten ausgestellt, beginnt ein neuer Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge startet von vorne.

Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher Diagnosegruppe/n auf, kann dies weitere Verordnungsfälle auslösen.

Bei jedem Arztwechsel beginnt ein neuer Verordnungsfall, da die lebenslange Arztnummer (LANR) ausschlaggebend ist. Der Verordnungsfall ist immer arztbezogen: neuer Arzt = neuer Verordnungsfall.

Vorherige Verordnungen von Kollegen müssen nicht, sollten aber (mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit) berücksichtigt werden.

Es können bis zu drei Leitsymptomatiken nach dem Heilmittelkatalog angegeben werden, buchstabenkodiert (a, b oder c) oder als Klartext.

Alternativ besteht die Möglichkeit, eine patientenindividuelle Leitsymptomatik mit einem Freitext anzugeben. Diese muss mit den im Heilmittelkatalog aufgeführten Regelbeispielen a), b) oder c) vergleichbar sein. Es können auch mehrere Leitsymptomatiken angegeben werden.

Ja. Maßnahmen der Elektrotherapie, Elektrostimulation oder die Ultraschallwärmetherapie können bei medizinischer Notwendigkeit auch ohne die Verordnung eines vorrangigen Heilmittels verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorsieht (bei den Diagnosegruppen WS, EX, CS, ZN, PN, LY, SO2, SO4). Es kann nur ein ergänzendes Heilmittel isoliert verordnet werden, beispielsweise Elektrostimulation zur Behandlung von Lähmungen bei prognostisch reversibler Nervenschädigung.

Die Therapiefrequenz kann konkret (z. B. 1 x wöchentlich) oder als Frequenzspanne (z. B. 1–3 x wöchentlich) angegeben werden. Durch die Angabe einer Frequenzspanne können die Behandlungstermine je nach Bedarf flexibler zwischen Patient und Heilmittelerbringer vereinbart werden. Die Frequenzempfehlung gemäß Heilmittelkatalog dient der Orientierung. Werden auf einem Rezept mehrere (vorrangige) Heilmittel verordnet, bezieht sich die Angabe der Therapiefrequenz auf die Behandlung insgesamt und nicht auf das einzelne Heilmittel. Die Angabe der Therapiefrequenz auf der Verordnung ist bindend für die Therapeuten.

Da im neuen Heilmittelkatalog Diagnosegruppen zusammengefasst wurden, verordnen Sie nun Lymphdrainage bei Lymphabflussstörungen unter der Diagnosegruppe „LY”. Zu den hier aufgeführten Beispieldiagnosen gehören u. a. Ödeme im Stadium I bis III, wie auch das Lipödem im Stadium I bis III (auch ohne Lymphödem). Außerdem fallen darunter primäre hereditäre Lymphödeme und sekundäre Lymphödeme z. B. nach operativen Eingriffen, nach Bestrahlung, malignen oder traumatisch/posttraumatischen Prozessen.

Nein. Obwohl es um die gleiche postoperative Diagnose (Vorhandensein einer Kniegelenkprothese (Z96.65 und Z98.8)) geht, handelt es sich bei der Verordnung der Physiotherapie um die unterschiedlichen Diagnosegruppen EX und LY und somit um zwei getrennte Verordnungsfälle. Sie stellen dafür zwei Heilmittelverordnungen aus.

Verordnungsfähig sind jeweils die Heilmittel, die gemäß Heilmittelkatalog der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet sind. Bei der Diagnosegruppe der Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX) sind dies beispielsweise die vorrangigen Heilmittel KG, KG Gruppe, KG Gerät, KG im Bewegungsbad, MT, KMT und die ergänzenden Heilmittel wie Wärme-, Kälte- oder Elektrotherapie. Es können jeweils bis zu drei vorrangige Heilmittel und ein ergänzendes Heilmittel auf einem Heilmittelrezept verordnet werden.

Für die Diagnosegruppe der Lymphabflussstörungen (LY) gibt der Heilmittelkatalog Manuelle Lymphdrainagen nach MLD-30, MLD-45, MLD-60 als vorrangige Heilmittel – mit oder ohne Kompressionsbandagierung – an. Als ergänzende Heilmittel sind beispielsweise Wärmetherapie (insbesondere heiße Rolle), Kälte- oder Elektrotherapie sowie Übungsbehandlung aufgeführt.

Die Verordnungen bei einer Kniegelenkprothese werden für sechs Monate postoperativ dem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) zugeordnet. Sie können deshalb Ihrer Patientin die notwendigen Heilmittel gleich ab der ersten Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei abhängig von der wöchentlichen Therapiefrequenz zu bemessen. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog hat in diesem Fall keine Bedeutung.

Ja. Die Diagnose Lipödem, Stadium I bis III (E88.20, E88.21 und E88.22) ist – auch ohne Vorliegen eines Lymphödems – seit 1. Januar 2020 als Indikation für eine manuelle Lymphdrainage (LY2) in den Heilmittel-Katalog aufgenommen. Gleichzeitig wurde das Lipödem als Indikation in die Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe (BVB) bei den Stoffwechselerkrankungen implementiert.

Die Behandlung eines lediglich kosmetisch auffälligen, aber ansonsten symptomlosen Lipödems ist hingegen nicht vom Leistungsumfang der GKV erfasst.

Obwohl in der Regel am Tag nur eine Behandlung erbracht werden soll, kann in medizinisch begründeten Ausnahmefällen ein vorrangiges Heilmittel auch als zusammenhängende Behandlung (Doppelbehandlung) verordnet und erbracht werden. Dadurch erhöhen sich allerdings die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung sowie die orientierende Behandlungsmenge nicht (§ 12 Abs. 8 HeilM-RL).

Die Möglichkeit zur Verordnung einer Doppelbehandlung besteht nicht für ergänzende Heilmittel, standardisierte Heilmittelkombinationen, Maßnahmen der Podologie sowie der Ernährungstherapie.

Die medizinische Notwendigkeit sollte hinreichend begründet sein. Im Einzelfall kann es vorkommen, dass Krankenkassen dies hinterfragen.Die medizinische Begründung sollte dann die Notwendigkeit der Doppelverordnungen konkret erklären.

Zudem ist zu bedenken, dass eine Frequenzempfehlung für die jeweilige Diagnosegruppe im HM-Katalog vorgegeben wird (meist mit "1-3x wöchentlich"); eine deutliche Ausweitung dieser Empfehlung könnte seitens der Krankenkassen in Frage gestellt werden (auch bei Erkrankungen mit langfristigem / besonderem Verordnungsbedarf). Näheres hierzu s. § 12 Absatz 9 der HM-RL: …"

Erscheint der Erfolg der Heilmitteltherapie fraglich, ist zu prüfen, ob der Behandlungserfolg durch andere therapeutische Maßnahmen zu erreichen ist. Dabei ist auch die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen."

Beispiel:

Sollen z. B. in der Physiotherapie unter der Diagnosegruppe WS (Wirbelsäulenerkrankungen) sechs Behandlungseinheiten Krankengymnastik verordnet werden, dürfen 3 Doppelbehandlungen abgegeben werden. Eine Doppelbehandlung entspricht zwei Therapieeinheiten.

Hinter dem zu verordnenden vorrangigen Heilmittel ist dann der Text „als Doppelbehandlung“ einzufügen.

Die Verordnungsmenge von Maßnahmen der Massagetherapie ist auf 12 Einheiten je Verordnungsfall begrenzt.

Für die Verordnung der „standardisierten Heilmittelkombination” muss bei Patienten ein komplexes Schädigungsbild vorliegen, welches einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf. Der Patient muss aus medizinischer Sicht geeignet sein, die therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen muss synergistisch sinnvoll sein, die Erbringung der Leistung in zeitlichem und örtlichem Zusammenhang stehen.

Zusätzlich zu der „standardisierten Heilmittelkombination” darf kein weiteres Einzelheilmittel der Physiotherapie verordnet werden. Die Verordnungsmenge ist auf 12 Behandlungseinheiten je Verordnungsfall begrenzt.

Ja. Stellt der Therapeut fest, dass die Heilmittel-Verordnung unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt wurde, ist anhand der Anlage 3 zur Heilmittel-Richtlinie ersichtlich, in welchen Fällen eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss. Ist beispielsweise ein Heilmittel nach Diagnosegruppe nicht verordnungsfähig, kann die Änderung nur mit erneuter Arztunterschrift und Datumsangabe erfolgen. Die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie kann jedoch nach Information und ohne Unterschrift des Arztes erfolgen.

Als besondere Verordnungsbedarfe gelten die Heilmittel für schwer kranke Patienten, die in der Regel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß, notwendig sind (z. B. nach Schlaganfall). Sie wurden durch die KBV und den GKV-Spitzenverband bundesweit vereinbart und in die auf Landesebene gültige Heilmittel- Richtwertvereinbarung aufgenommen. Somit ist im Rahmen der Verordnung keine separate Genehmigung durch die gesetzlichen Krankenkassen erforderlich.

Auf der Verordnung wird das Heilmittel anhand der ICD-10-GM-Codierung mit der entsprechenden Diagnosegruppen gekennzeichnet. Nur bei „Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems mit Myelopathie oder Radikulopathie” sowie bei „Zustand nach operativen Eingriffen am Skelettsystem” ist die Angabe eines zweiten ICD-10-GM-Codes für die Anerkennung als BVB erforderlich. Bei bestimmten Diagnosen ist die Anerkennung als BVB – im Gegensatz zum langfristigen Heilmittelbedarf – zeitlich befristet (z. B. „längstens 6 Monate nach Akutereignis”).

Die Verordnungen können gleich ab der ersten Verordnung für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden, genau wie bei Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal.

Die Verordnungskosten fließen zunächst in das Verordnungsvolumen mit ein und werden in der Regel später im Rahmen eines Prüfverfahren entlastend berücksichtigt.

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem voraussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig). Die Verordnungskosten werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis zugeführt und unterliegen keiner statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Seit 1. Januar 2017 sind die bundesweit anerkannten Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs als Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelistet.

Die Verordnungen können ab der ersten Verordnung mit der erforderlichen Menge für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausgestellt werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist hierbei nicht zu berücksichtigen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. So kann beispielsweise, bei einer Frequenzempfehlung von „2 x wöchentlich”, eine Verordnung für 24 Behandlungen ausgestellt werden.

Sollten bei Patienten schwere Erkrankungen vorliegen, die in keiner der beiden Diagnoselisten (BVB und langfristiger Heilmittelbedarf) aufgeführt sind, besteht die Möglichkeit, dass die Patienten – bevorzugt mit ärztlicher Unterstützung – bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Informationen dazu finden Sie in der G-BA: Patienteninformation Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen                                                                   .

Die Genehmigung eines solchen Antrags kommt in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die vorliegende Schädigung und Schwere der Erkrankung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist. Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Die voraussichtliche Behandlungsdauer muss mindestens ein Jahr betragen.

Die Krankenkasse legt die Dauer der Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung bei nicht gelisteten Diagnosen fest. Nach § 8 Abs. 7 Heilmittel-Richtlinie kann die Genehmigung unbefristet erfolgen, mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.

Ja. Eine Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist für einen Versicherten ausgestellt und nicht auf einen behandelnden Vertragsarzt beschränkt.

Nein. Die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung hat keine Verbindlichkeit gegenüber einer neuen Krankenkasse. Bei einem Krankenkassenwechsel müssen betroffene Versicherte einen neuen Genehmigungsantrag stellen.

Ja. Soweit die Krankenkassen einen langfristigen Heilmittelbedarf über den 1. Januar 2021 hinaus genehmigt haben, bleiben diese Genehmigungen unter der Maßgabe der Übersicht (veränderte Diagnosegruppen) wirksam.

Die Verordnung eines Hausbesuchs ist nur dann zulässig, wenn die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, gegebenenfalls darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung, ist ausnahmsweise ohne Verordnung eines Hausbesuches außerhalb der Praxis möglich, soweit die Versicherten ganztägig eine auf deren Förderung ausgerichtete Tageseinrichtung besuchen und die Behandlung in dieser Einrichtung stattfindet.

Dies können auch Regelkindergärten (Kindertagesstätten) oder Regelschulen sein. Voraussetzung dafür ist, dass sich aus der Verordnung der Heilmittelbehandlung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen oder strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt. Dies soll in der Regel bei einem behördlich festgestellten Förderstatus angenommen werden.

Ansprechpartner sind die Vertragspartner, hierzu zählen die gesetzlichen Krankenkassen sowie die Sozialhilfeträger (Landschaftsverband Rheinland).

Frühförderung ist ein niederschwelliges Förderangebot für Kinder die von einer Behinderung betroffen oder bedroht sind. Sie bietet aber auch eine vorbeugende Unterstützung für Kinder
mit Entwicklungsbeeinträchtigungen und ihre Familien. Ziel ist es, dem Kind ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.
Die rechtliche Grundlage bildet das SGB IX.

Auch, wenn Heilmaßnahmen ein Teil der Therapie sein können, ist die interdisziplinäre Frühförderung keine Indikation die sich im Heilmittelkatalog wiederspiegelt.
Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung der vorliegenden Schädigungen geboten sind (insbesondere Leistungen nach dem §§ 46 und 79 des SGB IX).
Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Heilmittel auch nicht an deren Stelle verordnet werden.

Neben pädagogischen, heilpädagogischen oder sonderpädagogischen Maßnahmen dürfen Heilmittel nur bei entsprechender medizinischer Indikation außerhalb dieser Maßnahmen verordnet werden. Darum gilt es zu beachten, dass Heilmittel nicht verordnet werden dürfen, soweit diese im Rahmen der Frühförderung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.

Die Heilmittelkosten, die im Rahmen der IFF-Verordnungen durchgeführt werden, belasten das Ausgabenvolumen der Praxis nicht.

LV Nordrhein-Westfalen - VIFF Frühförderung (viff-fruehfoerderung.de)

Frühförderstellen in Nordrhein-Westfalen Übersicht & Download (pdf) hier