Heilmittel-Verordnungen

„Der Patient? Der Arzt? Der Therapeut?“

„Ein langfristiger Behandlungsbedarf wurde festgestellt. Die Diagnose ist jedoch nicht gelistet. Wie gehe ich vor? (Einzelfallanträge)“

Hier gelten die Regelungen in § 8 der Heilmittel-Richtlinie Heilmittel-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss (g-ba.de).  Nähere Hinweise zum Vorgehen finden Sie in der Patienteninformation des GBA Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (g-ba.de), die zu beachten ist.

Liegen bei Patienten schwere Erkrankungen vor, die in der Diagnoseliste „langfristiger Heilmittelbedarf“ nicht aufgeführt sind, kommt die Genehmigung eines solchen Antrags in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die vorliegende Schädigung und Schwere der Erkrankung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist. Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Die voraussichtliche Behandlungsdauer muss mindestens ein Jahr betragen. (Näheres s. § 8 HeilM-RL)

Hier gelten die Regelungen in § 8 der Heilmittel-Richtlinie Heilmittel-Richtlinie - Gemeinsamer Bundesausschuss (g-ba.de).  Nähere Hinweise zum Vorgehen finden Sie in der Patienteninformation des GBA Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (g-ba.de), die zu beachten ist.

Liegen bei Patienten schwere Erkrankungen vor, die in der Diagnoseliste „langfristiger Heilmittelbedarf“ nicht aufgeführt sind, kommt die Genehmigung eines solchen Antrags in diesen Fällen nur dann in Betracht, wenn die vorliegende Schädigung und Schwere der Erkrankung mit den gelisteten Diagnosen vergleichbar ist. Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben. Die voraussichtliche Behandlungsdauer muss mindestens ein Jahr betragen. (Näheres s. § 8 HeilM-RL)

Mit dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 27.10.09 – B 1 KR 4/09 R – ist der Therapeut verpflichtet, die ärztliche Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität zu überprüfen.

Unberührt bleibt dabei die ärztliche Verantwortung für die in der Verordnung zum Ausdruck kommende Therapieentscheidung aus medizinisch-ärztlicher Sicht. Gegebenenfalls hat der Therapeut Rücksprache mit dem behandelnden Arzt zu nehmen.

Ja. Stellt der Therapeut fest, dass die Heilmittel-Verordnung unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt wurde, ist anhand der Anlage 3 zur Heilmittel-Richtlinie ersichtlich, in welchen Fällen eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss. Ist beispielsweise ein Heilmittel nach Diagnosegruppe nicht verordnungsfähig, kann die Änderung nur mit erneuter Arztunterschrift und Datumsangabe erfolgen. Die Änderung von Gruppen- auf Einzeltherapie kann jedoch nach Information und ohne Unterschrift des Arztes erfolgen. Nach § 13 Absatz 1 der Heilmittel-Richtlinie erfolgt die Verordnung ausschließlich auf dem gemäß § 87 Absatz 1 Satz 2 SGB V vereinbarten Vordruck. Der Vordruck muss nach Maßgabe des Absatzes 2 vollständig ausgefüllt werden. Änderungen und Ergänzungen der Heilmittelverordnung bedürfen einer erneuten Unterschrift der Verordnerin oder des Verordners mit Datumsangabe. Ausnahmen hiervon sind in § 16 Abs. 3 Satz 4 und Absatz 6 Heilmittel-Richtlinie und Absatz 6 geregelt und in Anlage 3 der Heilmittel-Richtlinie (als Übersicht) dargestellt.

„Wie verhalte ich mich, wenn versehentlich eine falsche Verordnung im Heilmittelbereich ausgestellt wurde und die Therapeuten zu einem späteren Zeitpunkt ans uns herantreten (oft Monate später) mit der Bitte die Rezepte ändern zu lassen? (Änderung der Verordnung)?“

Die Heilmittel-Richtlinie sieht die Möglichkeit der Änderungen vor und während der Behandlung vor. Änderungen, die nach Abschluss der Behandlung vorgenommen werden sollen, sieht die HeilM-RL nicht vor.

Nach dem Bundessozialgerichtsurteil vom 27.10.2009 – B 1 KR 4/09 R  ist der Heilmittelerbringer verpflichtet vor Beginn der Therapie, die Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität hin zu überprüfen; sollten hierbei Inkonsistenzen auffallen, so ist dies dem Arzt vor Behandlungsbeginn mitzuteilen und mit der Bitte verbunden, entsprechende Korrekturen vorzunehmen. Stellt der Therapeut fest, dass die Heilmittel-Verordnung unvollständig oder fehlerhaft ausgefüllt wurde, ist anhand der Anlage 3 zur HeilM-RL ersichtlich, in welchen Fällen eine Änderung notwendig ist und in welcher Form diese Änderung erfolgen muss.

Für besondere Verordnungsbedarfe mit der Spezifikation „längstens (...) nach Akutereignis“ ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem ICD-10-GM-Code für die Berücksichtigung und die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgeblich.

Das Datum des Akutereignisses wird nicht auf dem Muster 13 angegeben, sondern in der Patientenakte dokumentiert.

Als besondere Verordnungsbedarfe (BVB) (§106b Abs. 2 Satz 4 SGB V)

gelten die Heilmittel für schwer kranke Patienten, die in der Regel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß, notwendig sind (z. B. nach Schlaganfall).  Sie wurden durch die KBV und den GKV-Spitzenverband bundesweit vereinbart. Somit ist im Rahmen der Verordnung keine separate Genehmigung durch die gesetzlichen Krankenkassen erforderlich.

Auf der Verordnung wird das Heilmittel anhand der ICD-10-GM-Codierung mit der entsprechenden Diagnosegruppen gekennzeichnet. Nur bei „Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems mit Myelopathie oder Radikulopathie” sowie bei „Zustand nach operativen Eingriffen am Skelettsystem” ist die Angabe eines zweiten ICD-10-GM-Codes für die Anerkennung als BVB erforderlich. Bei bestimmten Diagnosen ist die Anerkennung als BVB – im Gegensatz zum langfristigen Heilmittelbedarf – zeitlich befristet (z. B. „längstens 6 Monate nach Akutereignis”).

Die Verordnungen können gleich ab der ersten Verordnung für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen ausgestellt werden, genau wie bei Verordnungen, die dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal.

Die Verordnungskosten fließen zunächst in das Verordnungsvolumen mit ein und werden in der Regel später im Rahmen eines Prüfverfahren entlastend berücksichtigt.

Quelle: Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf (kbv.de)

Nein. Die Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung hat keine Verbindlichkeit gegenüber einer neuen Krankenkasse. Bei einem Krankenkassenwechsel müssen betroffene Versicherte einen neuen Genehmigungsantrag stellen. (Näheres siehe Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (g-ba.de), Seite 2 unter dem Punkt „Übrigens“).

Das hängt ab von der jeweiligen Diagnose und möglichen Spezifikationen, die in der Diagnoseliste festgelegt werden.   

Beispiel: „Zustände nach operativen Eingriffen des Skelettsystems“. Zwei Voraussetzungen sind zu beachten: Einerseits ist die Angabe zweier Diagnosen zur Anerkennung des besonderen Verordnungsbedarfes erforderlich, anderseits die zeitliche Limitierung für die Dauer von sechs Monaten nach Akutereignis (also ab Ausstellungsdatum der ersten Verordnung).

Die Entscheidungen über die Aufnahme von Erkrankungen in die Diagnoseliste der Erkrankungen mit langfristigem Heilmittelbedarf werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss getroffen. Die ICD-10-Codes G 81.0 bzw. G 81.1 finden sich in der Diagnoseliste Langfristiger Heilmittelbedarf / Besonderer Verordnungsbedarf.

Die Einstufung bestimmter Erkrankungen als Diagnosen mit besonderem Verordnungsbedarf erfolgt auf Grundlage des § 106b Absatz 2 Satz 4 auf Bundesebene und liegt im Verantwortungsbereich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes.

Obwohl in der Regel am Tag nur eine Behandlung erbracht werden soll, kann in medizinisch begründeten Ausnahmefällen ein vorrangiges Heilmittel auch als zusammenhängende Behandlung (Doppelbehandlung) verordnet und erbracht werden. Dadurch erhöhen sich allerdings die zulässige Höchstmenge an Behandlungseinheiten je Verordnung sowie die orientierende Behandlungsmenge nicht (§ 12 Abs. 8 HeilM-RL). Die Möglichkeit zur Verordnung einer Doppelbehandlung besteht nicht für ergänzende Heilmittel, standardisierte Heilmittelkombinationen, Maßnahmen der Podologie sowie der Ernährungstherapie.  Die medizinische Notwendigkeit sollte hinreichend begründet sein. Dies kann durch die Krankenkasse hinterfragt werden. Die medizinische Begründung muss die Notwendigkeit der Doppelverordnungen konkret erklären. Zudem ist zu bedenken, dass eine Frequenzempfehlung für die jeweilige Diagnosegruppe im HM-Katalog vorgegeben wird (meist mit "1-3 x wöchentlich"); eine deutliche Überschreitung dieser Empfehlung könnte seitens der Krankenkassen in Frage gestellt werden (auch bei Erkrankungen mit langfristigem / besonderem Verordnungsbedarf). Näheres hierzu s. § 12 Absatz 9 der HeilM-RL: …"

Erscheint der Erfolg der Heilmitteltherapie fraglich, ist zu prüfen, ob der Behandlungserfolg durch andere therapeutische Maßnahmen zu erreichen ist. Dabei ist auch die Indikation für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu prüfen."

Beispiel:
Sollen z. B. in der Physiotherapie unter der Diagnosegruppe WS (Wirbelsäulenerkrankungen) sechs Behandlungseinheiten Krankengymnastik verordnet werden, dürfen 3 Doppelbehandlungen abgegeben werden. Eine Doppelbehandlung entspricht zwei Therapieeinheiten. Hinter dem zu verordnenden vorrangigen Heilmittel ist dann der Text „als Doppelbehandlung“ einzufügen.

Die Krankenkasse legt die Dauer der Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung bei nicht gelisteten Diagnosen fest. Nach § 8 Abs. 7 Heilmittel-Richtlinie kann die Genehmigung unbefristet erfolgen, mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten.

Ja. Eine Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung ist für einen Versicherten ausgestellt und nicht auf einen behandelnden Vertragsarzt beschränkt.

Ja. Maßnahmen der Elektrotherapie, Elektrostimulation oder die Ultraschallwärmetherapie können bei medizinischer Notwendigkeit auch ohne die Verordnung eines vorrangigen Heilmittels verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorsieht (bei den Diagnosegruppen WS, EX, CS, ZN, PN, LY, SO2, SO4). Es kann nur ein ergänzendes Heilmittel isoliert verordnet werden, beispielsweise Elektrostimulation zur Behandlung von Lähmungen bei prognostisch reversibler Nervenschädigung.

Der gesamte Heilmittelkatalog ist im Prinzip von allen Vertragsärzten /Vertragsärztinnen verordnungsfähig, dem entgegen steht lediglich das Gebot nicht fachfremd zu arbeiten (beispielsweise die Verordnung von Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie durch einen Dermatologen).

Ansprechpartner sind die Vertragspartner, hierzu zählen die gesetzlichen Krankenkassen sowie die Sozialhilfeträger (Landschaftsverband Rheinland). Frühförderung ist ein niederschwelliges Förderangebot für Kinder die von einer Behinderung betroffen oder bedroht sind. Sie bietet aber auch eine vorbeugende Unterstützung für Kinder
mit Entwicklungsbeeinträchtigungen und ihre Familien. Ziel ist es, dem Kind ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.
Die rechtliche Grundlage bildet das SGB IX, siehe auch § 6 Absatz 3 der HeilM-RL. Auch, wenn Heilmaßnahmen ein Teil der Therapie sein können, ist die interdisziplinäre Frühförderung keine Indikation, die sich im Heilmittelkatalog widerspiegelt. Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung der vorliegenden Schädigungen geboten sind (insbesondere Leistungen nach dem §§ 46 und 79 des SGB IX). Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Heilmittel auch nicht an deren Stelle verordnet werden. Neben pädagogischen, heilpädagogischen oder sonderpädagogischen Maßnahmen dürfen Heilmittel nur bei entsprechender medizinischer Indikation außerhalb dieser Maßnahmen verordnet werden. Darum gilt es zu beachten, dass Heilmittel nicht verordnet werden dürfen, soweit diese im Rahmen der Frühförderung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden. Die Heilmittelkosten, die im Rahmen der IFF-Verordnungen durchgeführt werden, belasten das Ausgabenvolumen der Praxis nicht.

LV Nordrhein-Westfalen - VIFF Frühförderung (viff-fruehfoerderung.de)

Frühförderstellen in Nordrhein-Westfalen Übersicht & Download (viff-fruehfoerderung.de) (pdf)

Die Heilmittelverordnung ist 28 Kalendertage gültig. Muss die Behandlung aus medizinischen Gründen innerhalb von 14 Tagen beginnen, ist auf der Verordnung das Feld „Dringlicher Behandlungsbedarf” anzukreuzen. Kann die Heilmittelbehandlung nicht innerhalb von 14 bzw. 28 Tagen begonnen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit, siehe § 15 der Heilmittel-Richtlinie.

Die Verordnung eines Hausbesuchs ist nur dann zulässig, wenn die Patientin oder der Patient aus medizinischen Gründen die Therapeutin oder den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.

Die Behandlung in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, gegebenenfalls darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung, ist ausnahmsweise ohne Verordnung eines Hausbesuches außerhalb der Praxis möglich, soweit die Versicherten ganztägig eine auf deren Förderung ausgerichtete Tageseinrichtung besuchen und die Behandlung in dieser Einrichtung stattfindet. Dies können auch Regelkindergärten (Kindertagesstätten) oder Regelschulen sein. Voraussetzung dafür ist, dass sich aus der Verordnung der Heilmittelbehandlung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen oder strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt. Dies soll in der Regel bei einem behördlich festgestellten Förderstatus angenommen werden.

Zum langfristigen Heilmittelbedarf zählen Heilmittelverordnungen für schwer kranke Patienten mit einem voraussichtlichen Behandlungsbedarf von mindestens einem Jahr (= langfristig). Die Verordnungskosten werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis zugeführt und unterliegen keiner statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Seit 1. Januar 2017 sind die bundesweit anerkannten Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs als Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie gelistet.

Die Verordnungen können ab der ersten Verordnung mit der erforderlichen Menge für einen Zeitraum von bis zu zwölf Wochen ausgestellt werden. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog ist hierbei nicht zu berücksichtigen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen. So kann beispielsweise, bei einer Frequenzempfehlung von „2 x wöchentlich”, eine Verordnung für 24 Behandlungen ausgestellt werden.

Werden als Folge eines Schlaganfalls eine spastische oder schlaffe Hemiparese/ Hemiplegie diagnostiziert, können unter der Indikation ZN (Physiotherapie) und EN1 (Ergotherapie) Heilmittel ohne zeitliche Limitierung verordnet werden.

Der Heilmittelkatalog gibt eine „Höchstmenge je Verordnung” an, das heißt, dass pro Heilmittelrezept beispielsweise bei WS oder EX höchstens „bis zu 6x/VO” verordnet werden dürfen. Allerdings muss die Höchstmenge nicht ausgeschöpft werden, z. B. sind auch nur drei statt sechs Einheiten möglich, wenn diese Menge aus ärztlicher Sicht ausreichend ist.  Denn es gilt auch hier das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Bei Physiotherapie und Ergotherapie können pro Verordnung bis zu drei „vorrangige” Heilmittel verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese vorsieht. Bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie können bis zu drei verschiedene Behandlungszeiten oder Einzel- und Gruppenbehandlungen miteinander kombiniert werden.

Soweit es medizinisch erforderlich ist, kann dazu ein „ergänzendes” Heilmittel verordnet werden. Dabei orientiert sich die Höchstmenge der Behandlungseinheiten des ergänzenden Heilmittels an der Anzahl der Behandlungseinheiten der vorrangigen Heilmittel. Für die Bemessung der orientierenden Behandlungsmenge spielen ergänzende Heilmittel keine Rolle.

Sind Verordnungen dem besonderen Verordnungsbedarf oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet, können ab der ersten Verordnung die notwendigen Heilmittel auf einem Rezept für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnet werden. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei in Abhängigkeit von der Therapiefrequenz zu bemessen, z. B. 24 Behandlungen bei einer wöchentlichen Therapiefrequenz von zwei Mal (s. § 7 Absätze 5 und 6 der HeilM-RL, siehe auch Anlage 2).

Es können bis zu drei Leitsymptomatiken nach dem Heilmittelkatalog angegeben werden, buchstabenkodiert (a, b oder c) oder als Klartext.

Alternativ besteht die Möglichkeit, eine patientenindividuelle Leitsymptomatik mit einem Freitext anzugeben. Diese muss mit den im Heilmittelkatalog aufgeführten Regelbeispielen a), b) oder c) vergleichbar sein. Es können auch mehrere Leitsymptomatiken angegeben werden.

Die Zahl der Behandlungen bei einer Diagnose ergibt sich aus der orientierenden Behandlungsmenge. Diese gibt der Heilmittelkatalog indikationsbezogen vor und definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Sie dient zur Orientierung. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, können bei medizinischer Notwendigkeit und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall weitere Behandlungen verordnet werden.

Für die podologische Therapie und die Ernährungstherapie sind im Heilmittelkatalog keine orientierenden Behandlungsmengen festgelegt.

Für Diagnosen, die den besonderen Verordnungsbedarfen oder dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet werden, hat die orientierende Behandlungsmenge keine Bedeutung.

Wurde das Therapieziel mit der orientierenden Behandlungsmenge nicht erreicht, sind weitere Verordnungen möglich. Dies gilt sowohl bei einer kontinuierlichen Behandlung als auch bei Rezidiven oder neuen Erkrankungsphasen. Die Gründe für die Weiterführung der Heilmittelbehandlung sind in der Patientenakte zu dokumentieren.

Grundsätzlich darf jede Heilmaßnahme, die vom behandelnden Arzt als medizinisch notwendig angesehen wird, verordnet werden.

Die KBV informiert über die Verordnung von Heilmitteln bei Long/PostCovid: https://www.kbv.de/html/themen_55220.php. 

Das Post-COVID-19-Syndrom wird bei der Heilmittelversorgung bundesweit als besonderer Verordnungsbedarf anerkannt.

Die KBV teilt hierzu mit:

Post-COVID-19-Syndrom als besonderer Verordnungsbedarf

Die Indikation „Post-COVID-19-Zustand, nicht näher bezeichnet“ (ICD-10-Code: U09.9) begründet seit 1. Juli 2021 einen besonderen Verordnungsbedarf bei den folgenden Heilmitteln:

Physiotherapie: 

• AT – Störungen der Atmung
  Mögliche Maßnahmen laut Heilmittelkatalog (Beispiele): Krankengymnastik (Atemtherapie), Inhalation
• WS – Wirbelsäulenerkrankungen
  Mögliche Maßnahmen laut Heilmittelkatalog (Beispiele): Krankengymnastik-Gruppe, Manuelle Therapie

Ergotherapie:

• SB1 – Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten (mit motorisch-funktionellen Schädigungen)
  Mögliche Maßnahmen laut Heilmittelkatalog (Beispiel): Motorisch-funktionelle Behandlung
• PS2 – neurotische, Belastungs-, somatoforme und Persönlichkeitsstörungen
  Mögliche Maßnahmen laut Heilmittelkatalog (Beispiel): Psychisch-funktionelle Behandlung
• PS3 – wahnhafte und affektive Störungen/Abhängigkeitserkrankungen
  Mögliche Maßnahmen laut Heilmittelkatalog (Beispiele): Psychisch-funktionelle Behandlung, Hirnleistungstraining

Maßgeblich sind die Vorgaben des Heilmittelkatalogs. Er ist Teil der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses: https://www.g-ba.de/richtlinien/12/

Die Therapiefrequenz kann konkret (z. B. 1 x wöchentlich) oder als Frequenzspanne (z. B. 1–3 x wöchentlich) angegeben werden. Durch die Angabe einer Frequenzspanne können die Behandlungstermine je nach Bedarf flexibler zwischen Patient und Heilmittelerbringer vereinbart werden. Die Frequenzempfehlung gemäß Heilmittelkatalog dient der Orientierung. Werden auf einem Rezept mehrere (vorrangige) Heilmittel verordnet, bezieht sich die Angabe der Therapiefrequenz auf die Behandlung insgesamt und nicht auf das einzelne Heilmittel. Die Angabe der Therapiefrequenz auf der Verordnung ist bindend für die Therapeuten.

Ja. Die entsprechende Begründung für die Unterbrechung der Behandlung ist vom Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren. Wird eine Behandlung länger als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Begründete Unterbrechungen sind von der Therapeutin oder dem Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren. Dabei muss sichergestellt werden, dass das Therapieziel nicht gefährdet wird. Das Nähere hierzu regeln die Vertragspartner (GKV-SV und die Dachverbände der Heilmittelerbringer) nach § 16 Abs. 4 der Heilmittelrichtlinie iVm § 125 SGB V.

Sind weniger als sechs Monate seit dem Ausstellungsdatum Ihrer letzten Verordnung vergangen, sollten Sie bezüglich der orientierenden Behandlungsmenge Ihre bisher verordneten Behandlungen im Blick behalten. Bei medizinischer Notwendigkeit können Sie nach Erreichen der orientierenden Behandlungsmenge weitere Behandlungseinheiten verordnen.

Die Praxissoftware speichert das Datum der letzten Heilmittelverordnung. Dadurch kann das Anwendungsprogramm sicher einen neuen Verordnungsfall erkennen und einen Vergleich mit der orientierenden Behandlungsmenge anstellen. Haben Sie die letzte Verordnung bei gleicher Erkrankung vor mehr als sechs Monaten ausgestellt, beginnt ein neuer Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge startet von vorne (Voraussetzung: dieselbe Diagnose, derselbe Patient, derselbe Arzt).

Bei jedem Arztwechsel beginnt ein neuer Verordnungsfall, da die lebenslange Arztnummer (LANR) ausschlaggebend ist. Der Verordnungsfall ist immer arztbezogen: neuer Arzt = neuer Verordnungsfall.

Vorherige Verordnungen von Kollegen müssen nicht, sollten aber (mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit) berücksichtigt werden.

Achtung: Die Prüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise bezieht sich immer auf die Betriebsstätte (Prüfung nach BSNR).

„Die Klinik hat im Rahmen des Entlassmanagements eines Patienten um Weiterverordnung von KG-Gerät für Muskelatrophie M62.50 im Rahmen einer schweren pneumologischen Grunderkrankung „gebeten“. Unter den EX-Diagnosen finde ich keine Muskelatrophie, unter den AT-Diagnosen kein KG-Gerät. Darf ich diese Heilmittelverordnung überhaupt ausstellen?“

„Und wo kann ich eine Gesamtliste aller AT- oder EX-Diagnosen finden? Im Heilmittelkatalog steht bei den Diagnosegruppen „z.B.“. “

§ 4 Absatz 2 Satz 1:   

…“Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst, die abgebildeten Beispieldiagnosen sind hierbei nicht abschließend“…

Es ist Aufgabe des/der behandelnden Arztes/Ärztin im Einzelfall zu entscheiden, ob die zugrundeliegende Erkrankung einer der im Heilmittel-Katalog beispielhaft aufgeführten Diagnosegruppe zugeordnet werden kann. Ist dies der Fall, dürfen nur die für diese Indikation festgelegten Maßnahmen verordnet werden.

Seit dem 01.01.2021 darf Ergotherapie bei bestimmten psychischen Erkrankungen auch durch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet werden. Dies betrifft die Indikationen bzw. Diagnosegruppen PS1, PS2, PS3, PS4 und EN1. Nähere Informationen finden Sie unter dem Link: Ergotherapie (kbv.de)

Nein, die Ernährungsberatung ist kein zulässiges Heilmittel. Der Bedarf einer Ernährungsberatung kann dem Patienten attestiert werden. Über die Kostenübernahme entscheidet die gesetzliche Krankenkasse dann im individuellen Einzelfall selbst. Ernährungstherapie dagegen ist nur bei Mukoviszidose und sehr seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen verordnungsfähig und muss als alternativlose medizinische Maßnahme gelten. Sie darf nur von Vertragsärzten verordnet werden, die auf die Behandlung von angeborenen Stoffwechselstörungen spezialisiert sind; in seltenen Ausnahmefällen ist die Folgeverordnung durch einen Vertragsarzt möglich, der nicht auf Versorgung von angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert ist.

Sie beinhaltet u. a. die Beratung zur Auswahl und Zubereitung natürlicher Nahrungsmittel sowie die Erstellung krankheitsspezifischer Diäten und Ernährungsplänen (Näheres hierzu s. §§ 42 bis 45 der HeilM-RL). Sie gelten als Erkrankungen mit langfristigem Heilmittelbedarf (s. Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf (kbv.de)

Die übliche Rückbildungsgymnastik, die nach der Geburt empfohlen wird, stellt kein Heilmittel nach der Heilmittel-Richtlinie dar.

Nur, wenn die Kriterien der im Heilmittelkatalog aufgeführten Diagnosegruppe SO2 erfüllt sind, ist eine Heilmittelverordnung von Beckenbodentraining möglich.                                                            

SO2  Störungen der Ausscheidung (Stuhlinkontinenz, Harninkontinenz) zum Beispiel:                                  

• Beckenbodeninsuffizienz                                                                                                                                                             
• Postoperative und Bestrahlungsfolgen  
• ZNS- und Erkrankungen des Rückenmarks   

Einige gesetzliche Krankenkassen erstatten Rückbildungsgymnastik im Rahmen ihrer Satzungsleistungen. Die Patientinnen sollten sich bei Ihrer zuständigen Krankenkasse über die Kostenübernahme informieren.

Die Verordnungsmenge von Maßnahmen der Massagetherapie ist auf 12 Einheiten je Verordnungsfall begrenzt.

Ja. Die Diagnose Lipödem, Stadium I bis III (E88.20, E88.21 und E88.22) ist ­ auch ohne Vorliegen eines Lymphödems ­ seit 1. Januar 2020 als Indikation für eine manuelle Lymphdrainage (LY2) in den Heilmittel-Katalog aufgenommen. Gleichzeitig wurde das Lipödem als Indikation in die Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe (BVB) bei den Stoffwechselerkrankungen implementiert. Die Behandlung eines lediglich kosmetisch auffälligen, aber ansonsten symptomlosen Lipödems ist hingegen nicht vom Leistungsumfang der GKV erfasst.

Da im neuen Heilmittelkatalog Diagnosegruppen zusammengefasst wurden, verordnen Sie nun Lymphdrainage bei Lymphabflussstörungen unter der Diagnosegruppe „LY”. Zu den hier aufgeführten Beispieldiagnosen gehören u. a. Ödeme im Stadium I bis III, wie auch das Lipödem im Stadium I bis III (auch ohne Lymphödem). Außerdem fallen darunter primäre hereditäre Lymphödeme und sekundäre Lymphödeme z. B. nach operativen Eingriffen, nach Bestrahlung, malignen oder traumatisch/posttraumatischen Prozessen.

Lymphabflussstörungen aufgrund maligner Erkrankungen nach OP/Radiatio mit den ICD-10-GM-Codes C 00 bis C 97 gelten als Erkrankungen mit langfristigem Heilmittelbedarf. Die Verordnungen von manueller Lymphdrainage mit der Indikation LY unterliegen bei den o. g. Diagnosen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Nein. Obwohl es um die gleiche postoperative Diagnose (Vorhandensein einer Kniegelenkprothese (Z96.65 und Z98.8) geht, handelt es sich bei der Verordnung der Physiotherapie um die unterschiedlichen Diagnosegruppen EX und LY und somit um zwei getrennte Verordnungsfälle. Sie stellen dafür zwei Heilmittelverordnungen aus.

Verordnungsfähig sind jeweils die Heilmittel, die gemäß Heilmittelkatalog der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet sind. Bei der Diagnosegruppe der Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX) sind dies beispielsweise die vorrangigen Heilmittel KG, KG Gruppe, KG Gerät, KG im Bewegungsbad, MT, KMT und die ergänzenden Heilmittel wie Wärme-, Kälte- oder Elektrotherapie. Es können jeweils bis zu drei vorrangige Heilmittel und ein ergänzendes Heilmittel auf einem Heilmittelrezept verordnet werden.

Für die Diagnosegruppe der Lymphabflussstörungen (LY) gibt der Heilmittelkatalog Manuelle Lymphdrainagen nach MLD-30, MLD-45, MLD-60 als vorrangige Heilmittel – mit oder ohne Kompressionsbandagierung – an. Als ergänzende Heilmittel sind beispielsweise Wärmetherapie (insbesondere heiße Rolle), Kälte- oder Elektrotherapie sowie Übungsbehandlung aufgeführt.

Die Verordnungen bei einer Kniegelenkprothese werden für sechs Monate postoperativ dem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) zugeordnet. Sie können deshalb Ihrer Patientin die notwendigen Heilmittel gleich ab der ersten Verordnung für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen verordnen. Die Anzahl der Behandlungseinheiten ist dabei abhängig von der wöchentlichen Therapiefrequenz zu bemessen. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog hat in diesem Fall keine Bedeutung.

Für die Verordnung der „standardisierten Heilmittelkombination” muss bei Patienten ein komplexes Schädigungsbild vorliegen, welches einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf. Der Patient muss aus medizinischer Sicht geeignet sein, die therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen muss synergistisch sinnvoll sein, die Erbringung der Leistung muss in zeitlichem und örtlichem Zusammenhang stehen.

Zusätzlich zu der „standardisierten Heilmittelkombination” darf kein weiteres Einzelheilmittel der Physiotherapie verordnet werden. Die Verordnungsmenge ist auf 12 Behandlungseinheiten je Verordnungsfall begrenzt.

Um Folgeschädigungen der Füße zu verhindern, darf eine podologische Therapie beim diabetischen Fußsyndrom (DF) sowie bei vergleichbaren Schädigungen infolge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie (NF) oder infolge eines Querschnittsyndroms (QF) verordnet werden. Hyperkeratosen und/oder pathologisches Nagelwachstum können mit Hornhautabtragung und/oder Nagelbehandlung behandelt werden.

Seit dem 01.07.2022 steht eine weitere podologische Leistung zur Verfügung, die Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Zehennägeln stellt eine weitere Indikation dar (UI).

Die Verordnung von Heilmitteln ist nicht nach Fachgruppen unterteilt. Als verordnender Arzt müssen Sie das Krankheitsbild beurteilen können und sich in der Behandlung der Erkrankung auskennen. Wenn diese Kriterien erfüllt sind, kann z.B. auch ein Neurologe bei einem Patienten Podologie verordnen.

"Ist das berechtigt?"

Um bei der Indikation DF (diabetischer Fuß) podologische Maßnahmen verordnen zu können, muss neben dem diabetischen Fußsyndrom, auch eine Neuropathie mit oder ohne Angiopathie vorliegen (der genaue Code ist immer davon abhängig, ob DM Typ 1 oder Typ 2).

Die Verordnung von Heilmittel ist nicht nach Fachgruppen unterteilt. Als verordnender Arzt müssen Sie das Krankheitsbild beurteilen können und sich in der Behandlung der Erkrankung auskennen. Wenn diese Kriterien erfüllt sind, kann z.B. auch ein Hausarzt bei einem Patienten mit Apoplex Logopädie verordnen.

Die Zahl der Behandlungen bei einer Diagnose ergibt sich aus der orientierenden Behandlungsmenge. Diese gibt der Heilmittelkatalog indikationsbezogen vor und definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angestrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Sie dient zur Orientierung. Ist die orientierende Behandlungsmenge ausgeschöpft, können bei medizinischer Notwendigkeit und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit im Einzelfall weitere Behandlungen verordnet werden. Bei Störungen der Sprache vor Abschluss der Sprachentwicklung liegt die orientierende Behandlungsmenge z. B. bei bis zu 60 Einheiten. Darüberhinausgehende Verordnungen sind medizinisch zu begründen und in der Patientenakte zu dokumentieren.

„Ist Logopädie zu verordnen, wenn der Wunsch der Eltern besteht, selber dem Kind ausschließlich die Familiensprache zu vermitteln und die Erwartung besteht, dass der Erwerb der Zweitsprache Deutsch ausschließlich über den Kindergartenbesuch und der eingeforderten Logopädie zu erfolgen hat, obwohl die Eltern über hervorragende Deutschkenntnisse verfügen?“

Nur wenn der Arzt eine krankhafte Störung der Sprachentwicklung feststellt und sich hieraus eine klare medizinische Indikation für eine logopädische Behandlung ergibt, muss eine Stimm-, Sprech- Sprachtherapie verordnet werden. Sprachliche Auffälligkeiten deuten nicht immer auf eine pathologische Störung hin. Wenn eine solche medizinische Indikation nicht vorliegt, sollen Eltern bei defizitären Sprachkenntnissen ihrer Kinder weitere Förderkonzepte aufgezeigt werden. In diesen Fällen sind häufig sprachförderliche Maßnahmen ausreichend und eine Verordnung von Heilmittel unzulässig.

Nein. Laut Anlage 1 der HeilM-RL (nicht verordnungsfähige Heilmittel) sind u. a. bei Störungen wie Lese- und Rechtschreibschwäche oder sonstige isolierte Lernstörungen Heilmittel nicht verordnungsfähig.

Sprachliche Auffälligkeiten bedeuten nicht immer eine krankhafte Sprach-entwicklungsstörung. Es gibt viele Gründe, warum die Sprachentwicklung eines Kindes auffällig sein kann, ohne dass eine medizinische Notwendigkeit für eine Therapie vorliegt (Sprachförderung).

Nur bei Feststellung einer krankhaften Störung des Sprechens oder der Sprachentwicklung durch den behandelnden Arzt ist eine logopädische Behandlung erforderlich.

„Ist die Verordnung von Logopädie bei Besuch einer Sprachheilschule regelhaft vorgesehen? (Wird von meinen Patienten regelhaft vehement eingefordert mit der Begründung, dass die Sprachheilschule dies für notwendig halte, auch, wenn keine medizinische Indikation zur zusätzlichen Behandlung ärztlicherseits attestiert wird?“

Wenn keine medizinische Indikation und keine medizinische Notwendigkeit für eine logopädische Behandlung vorliegen, darf diese auch nicht verordnet werden.

„Ist die Verordnung von Logopädie als "Deutschunterricht" statthaft, trotz altersgerechter Sprachentwicklung in der Muttersprache, die in meinen Augen das Vorhandensein einer pathologischen Sprachentwicklung widerlegt? (wird ebenfalls von den Patienten regelhaft verlangt mit dem Hinweis, dass zwar die Muttersprache altersgerecht erworben wurde, aber die Deutschkenntnisse noch lückenhaft seien und ein Anrecht auf Logopädie bestünde).“

Logopädische Maßnahmen sind kein Ersatz für „Deutschunterricht“. Dort wo eine Sprachförderung erforderlich bzw. ausreichend ist und keine medizinischen Gründe vorliegen darf ersatzweise keine Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie verordnet werden.

Ja, jede Verordnung verursacht Kosten, die zunächst in das Heilmittel-Ausgabevolumen der Praxis fließen. Handelt es sich jedoch um Erkrankungen mit langfristigem Heilmittel- oder besonderem Verordnungsbedarf werden die Kosten im Rahmen einer Vorabprüfung durch die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen in Nordrhein zu 100% herausgerechnet.

Nein, die Verordnungskosten (richtige Indikation vorausgesetzt) sind nicht Gegenstand einer solchen Prüfung.

Keine Folgen, da sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten immer auf die Betriebsstätte bezieht.