Wie setzt sich das Honorar zusammen?

Die mit den Krankenkassen vereinbarte Gesamtvergütung verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Nordrhein an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen. Die Verteilung erfolgt nach dem Paragrafen 87b des Sozialgesetzbuches Fünf (SGB V).

Dabei wendet die KV Nordrhein den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) an. Auch die Abrechnung der Sonstigen und Besonderen Kostenträger, die außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) medizinische Leistungen bezahlen, erfolgt über die KV Nordrhein. Im Rahmen der Honorarverteilung ergeben sich dann folgende Bestandteile des Honorars (hier am Beispiel des 2. Quartals 2016):

Ärzte und Psychotherapeuten können die Berechnung des Honorars für GKV-Versicherte (Gesamtvergütung) im Nachweis „Quotierung Vertragskassen“ je Honorarbestandteil nachvollziehen.

Leistungen innerhalb RLV/QZV

Die Vergütung erfolgt mit dem regional vereinbarten Punktwert bis zur Höhe des zugewiesenen Regelleistungsvolumens (RLV) und des qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV). Darüber liegende Leistungen werden mit dem sogenannten Restpunktwert vergütet. Dieser Punktwert wird quartalsweise ermittelt. Die Höhe der Vergütung finden Ärzte und Psychotherapeuten in der Quotierung unter der Überschrift „Leistungen, die dem RLV/QZV unterliegen“:

Nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung ergibt sich der anerkannte Leistungsbedarf. Etwaige im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgesehene Punktzahlobergrenzen sind hier bereits berücksichtigt, beispielsweise die Gesprächsziffer der Kapitel 3 oder 4 im EBM.

Im vorliegenden Beispiel berechnet die KV Nordrhein die Vergütung von 400.000 Punkten mit dem regional vereinbarten Punktwert. Mit dieser Punktzahlmenge ist bereits das RLV und QZV der Praxis ausgeschöpft (im vorliegenden Bespiel betrug das der Praxis zugewiesene RLV/QZV-Volumen 41.744,40 Euro).

Das in der Zeile „Regional vereinbarter Punktwert“ ausgewiesene Honorar kann somit maximal der Höhe des RLV/QZV entsprechen. Der über das RLV/QZV hinausgehende abgerechnete Leistungsbedarf ist in der Zeile „abgestaffelte RLV/QZV-Leistungen“ ausgewiesen.

Freie Leistungen ohne Kontingentierung

Die freien Leistungen ohne Kontingentierung bilden einen Leistungsbereich, der außerhalb des RLV/QZV vergütet wird. Die Vergütung erfolgt dabei jeweils mit dem regional vereinbarten Punktwert; Kostenpauschalen (etwa im Kapitel 40 im EBM) werden zu 100 Prozent erstattet.

Freie Leistungen mit Kontingentierung

Auch die freien Leistungen mit Kontingentierung vergütet die KV Nordrhein außerhalb des RLV/QZV. Für diese Leistungen sieht der Honorarverteilungsmaßstab die Bildung eines festen Vergütungsvolumens vor.

Überschreitet die Bewertung der abgerechneten Leistungen mit dem regional vereinbarten Punktwert die Höhe des Vergütungsvolumens, so wird ein niedrigerer, sich rechnerisch ergebender Punktwert angewandt – der sogenannte floatende Punktwert.

Einzelleistungen

Die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) liegenden Leistungen werden grundsätzlich mit dem regional vereinbarten Punktwert vergütet und unterliegen keiner Budgetierung. Bei einigen Leistungen konnte die KV Nordrhein im Rahmen der Verhandlungen mit den Krankenkassen sogar eine über den regional vereinbarten Punktwert hinausgehende Vergütung vereinbaren – etwa beim ambulanten Operieren.

Förderungswürdige Leistungen

Im Rahmen der Verhandlungen mit den Krankenkassen konnte die KV Nordrhein eine Förderung einzelner Leistungsbereiche sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Versorgungsbereich vereinbaren. Es handelt sich dabei um Leistungen, die dem RLV/QZV unterliegen. Somit werden diese zunächst im Honorarbestandteil „Leistungen innerhalb RLV/QZV“ regulär vergütet. Anschließend erfolgt (quartalsweise) die Ermittlung eines „Punktwertzuschlags“, mit dem die förderungswürdigen Leistungen zusätzlich vergütet werden.

In welchen Honorarbereich eine vom Arzt oder Psychotherapeuten abgerechnete Leistung fällt, sieht er in der quartalsweise erscheinenden Übersicht der Zuordnung der Leistung zu den jeweiligen Honorarbestandteilen je Arztgruppe

Sonstigen/Besonderen Kostenträger

Die Berechnung des Honorars für Patienten, deren Behandlungskosten von Sonstigen und Besonderen Kostenträgern übernommen werden, können Ärzte und Psychotherapeuten der jeweiligen „Summenliste Sonstige/Besondere Kostenträger“ entnehmen. Die Vergütung erfolgt hier zu festen Preisen ohne Mengenbegrenzung. Zu den Sonstigen/Besonderen Kostenträgern gehören zum Beispiel:

• Sozialhilfeträger (Asyl- und Sozialämter)
• Bundeswehr
• Bundespolizei
• Postbeamtenkrankenkasse
• Auslandsabkommen

Sollten Sie weitergehende Fragen haben, die sich speziell auf Ihre Praxis beziehen, wenden Sie sich an unsere Abrechnungsberater. Die Abrechnungsberater der KV Nordrhein unterstützen Ärzte und Psychotherapeuten in allen Fragen zur Honorarsystematik und analysieren Ihre Abrechnungen bei Honorarveränderungen.