Die Bereinigung

Finanzierung ärztlicher Leistungen generell:
Alle ärztlichen Leistungen werden aus der Gesamtvergütung finanziert. Die Gesamtvergütung besteht aus einem budgetiertem Anteil (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) und einem nicht-budgetiertem Anteil (außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung). Sie ist die vertraglich vereinbarte Geldsumme, die eine Krankenkasse an eine Kassenärztliche Vereinigung zu zahlen hat (§ 85 SGB V).

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) ist der Anteil der Gesamtvergütung, der sich aus der Summe der Kopfpauschalen errechnet, die eine Krankenkasse an eine Kassenärztliche Vereinigung für jeden Versicherten zu zahlen hat. Aus diesem Anteil werden die RLV-Fallwerte ermittelt und die RLV-Leistungen vergütet.

Nicht budgetierte Leistungen werden als Einzelleistungen im Gesamtvertrag vereinbart, weil sie als "besonders förderungswürdig" angesehen werden. Diese bilden die Nicht-budgetierte Gesamtvergütung. Es soll ein Anreiz für die Ärzte gesetzt werden, diese Leistungen unbeeindruckt von Budgets zu erbringen (Prävention, Impfungen, DMP). Ab dem 11.05.2020 werden hieraus auch die Leistungen der TSVG-Konstellationen vergütet.

Budgetierte Kosten sind in der budgetierten Gesamtvergütung enthalten (in der Hauptsache Laborkosten, Kostenpauschalen Kapitel 40 EBM).

Nicht budgetierte Kosten werden zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung auf dem Wege der Einzelabrechnung von den Kassen bezahlt (z. B. Dialysesachkosten).

Bereinigung nennt man es, wenn aufgrund von vertraglichen und/oder gesetzlichen Vorgaben Honoraranteile von der budgetierten Gesamtvergütung in den unbudgetierten Anteil der Gesamtvergütung (und umgekehrt) verschoben werden. Wenn zum Beispiel für Leistungskomplexe die bisher innerhalb der budgetierten Gesamtvergütung vergütet wurden eine Einzelleistungsvergütung mit den Krankenkassen vereinbart werden kann, wird der budgetierte Anteil der Gesamtvergütung gemindert und gleichzeitig der nicht budgetierte Anteil der Gesamtvergütung erhöht.

Es wurde also schon immer bereinigt, wenn neue Vergütungssystematiken für einzelne Leistungen oder Leistungskomplexe vereinbart werden konnten.

Bereinigung aufgrund der extrabudgetären Vergütung bei TSVG-Konstellationen

Die RLV-Leistungen werden auch weiterhin aus dem budgetierten Anteil der Gesamtvergütung (MGV) vergütet. Leistungen die bei TSVG-Konstellationen abgerechnet werden, werden aus dem nicht-budgetiertem Anteil - außerhalb der MGV - vergütet.

Da die RLV-Fallwerte zunächst auf Basis der Daten aus dem Vorjahresquartal ermittelt werden müssen, sind in diesem Volumen alle Fälle und alle Leistungen enthalten die bisher im RLV und somit innerhalb der MGV vergütet wurden. Aber bisherige RLV-Leistungen werden zu nicht budgetierten Leistungen, wenn sie innerhalb einer TSVG-Konstellation abgerechnet werden.

Dieser Vergütungsanteil muss also aus dem „budgetierten“ in den „nicht budgetierten Anteil“ überführt werden. Damit eine vollständige Vergütung erreicht wird, stocken die Krankenkassen den Betrag auf. Damit wird eine vollständige Vergütung der Leistungen, zum Orientierungswert bzw. der regionalen Gebührenordnung, erreicht.

Beispiel: 300 Mio. Euro Finanzmittel für RLV-/QZV-Leistungen führten bisher zu einer durchschnittlichen Auszahlungsquote von 90 Prozent. Die Krankenkassen stellen zusätzlich 30 Mio. bereit, damit eine vollständige (extrabudgetäre) Vergütung zu 100 Prozent gewährleistet werden kann.

Das ist die Bereinigung der MGV.

Die sog. arztindividuelle Bereinigung erfolgt durch die Anwendung der aktuellen Fallzahl. Damit bleiben Fälle, die im Rahmen einer TSVG Konstellation abgerechnet werden, bei der Ermittlung des RLV unberücksichtigt.