Auswirkungen des TSVG aufs RLV

Die neuen TSVG-Regelungen führen auch zu Änderungen bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumen (RLV).

Fälle, die im Rahmen einer TSVG Konstellation abgerechnet werden, bleiben bei der Ermittlung des RLV unberücksichtigt, da das RLV ab dem Quartal 3/2019 auf Basis der aktuellen Fallzahl ermittelt wird. Die Leistungen der TSVG-Konstellationen werden außerhalb des RLV extrabudgetär vergütet.

Wer wird bereinigt und wann:

Die Bereinigung erfolgt mit Inkrafttreten der jeweiligen Konstellation, also direkt in der einzelnen Praxis über die Anwendung der aktuellen Fallzahl und erfolgt damit direkt im Honorarvolumen der jeweiligen Arztgruppe und verhindert eine Umverteilung zwischen den Arztgruppen. Die Gelder, die bisher innerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zur Vergütung der Leistungen zur Verfügung standen, müssen – wenn die entsprechenden Leistungen jetzt extrabudgetär vergütet werden – auch der MGV wieder entnommen werden, um eine doppelte Vergütung zu vermeiden.

Es gibt vier unterschiedliche Konstellationen und Bereinigungszeiträume:

1. TSS-Terminfall im Zeitraum 11.05.2019 bis 10.05.2020
2. Hausarzt-Vermittlungsfall beim Facharzt im Zeitraum 11.05.2019 bis 10.05.2020
3. Neupatient und offene Sprechstunde im Zeitraum 01.09.2019 bis 31.08.2020
   (Die Regelungen zur TSVG-Konstellation Neupatienten gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V sind zum 31.12.2022 beendet worden.)
4. TSS-Akutfall im Zeitraum 01.01.2020 bis 31.12.2020

Die extrabudgetären Zuschläge zum TSS-Termin- und TSS-Akutfall sind allerdings von der Bereinigung nicht betroffen, da es sich um neue Leistungen handelt, die von Beginn an außerhalb der MGV vergütet werden.

So wird bereinigt:

Da die neuen Vergütungsregelungen zu unterschiedlichen Zeiträumen in Kraft treten, wird die KV Nordrhein bis zum 31.12.2020 eine Bereinigung vornehmen müssen.

Das heißt, alle Leistungen die in diesen Zeiträumen extrabudgetär gezahlt werden, werden zeitgleich der MGV entnommen.

Aber wir werden nicht um die  aktuelle 100 Prozent-Vergütung des EBM  bereinigen.
Auf die extrabudgetär vergüteten Beträge wird die Auszahlungsquote aus dem Vorjahresquartal angewendet, nur dieser reduzierte Betrag wird der MGV entnommen.

Beispiel:
EBM-Wertigkeit: 20 Euro
Bisherige Auszahlungsquote: 90 Prozent
Bisherige Vergütungshöhe: 18 Euro = Bereinigungsbetrag
Neue Vergütungshöhe: 20 Euro
Erlös: 2 Euro

Konsequenz: Je weniger die neuen extrabudgetären Leistungen in Anspruch genommen werden, desto mehr Verteilungsvolumen bleibt im drauffolgenden Jahr auch für die budgetierten Leistungen erhalten.