Was dürfen Kliniken fordern?

Um berechtigte Anforderungen, die Kliniken stellen, von unberechtigten unterscheiden zu können, ist es wichtig, den Kontext der Anforderung zu kennen: Geht es um eine vor- oder nachstationäre Behandlung nach Paragraf 115a SGB V? Um die Vorbereitung respektive Nachsorge einer ambulanten Operation im Krankenhaus nach Paragraf 115b SGB V? Soll ein ermächtigter Krankenhausarzt tätig werden? Für mehr Klarheit sorgen die folgenden Fragen und Antworten rund um diese Thematik.

Vor- und nachstationäre Behandlung | § 115a

Eine Patientin soll im Krankenhaus stationär behandelt werden. Hierfür hat die Ärztin eine Einweisung ausgestellt. Kann das Krankenhaus für das ambulante Vorgespräch oder für im Vorfeld erforderliche Untersuchungen eine zusätzliche Überweisung verlangen?
Nein, Krankenhäuser sind nach Paragraf 115a SGB V unmittelbar berechtigt, Patientinnen und Patienten nach Einweisung prästationär zu behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Sie benötigen keine zusätzliche Überweisung.

Kann ein Krankenhaus eine weitere Einweisung verlangen, weil das Zeitfenster der vorstationären Behandlung überschritten ist?
Nein, Krankenhäuser sind nur im Rahmen des gesetzlich geregelten Zeitrahmens zur prästationären Versorgung berechtigt. Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Daher sollten Vertragsärzte im Vorfeld der Einweisung abklären, ob die stationäre Aufnahme wirklich erforderlich ist.

Ein Krankenhaus stellt im Rahmen der prästationären Behandlung fest, dass die geplante Operation ambulant durchgeführt werden kann und soll. Kann es hierfür (nachträglich) eine Überweisung verlangen?
Ärztinnen und Ärzte können eine Überweisung mit dem aktuellen Tagesdatum ausstellen, da ambulante Operationen nach Paragraf 115b SGB V in der Regel nur auf Veranlassung eines Überweisungsscheins durchgeführt werden sollen (Paragraf 2 AOP-Vertrag).

Sollten jedoch Patientinnen und Patientinnen ein Krankenhaus ohne Überweisungsschein zur Erbringung einer Leistung nach Paragraf 115b SGB V aufsuchen, müssen sie nicht unversorgt bleiben. Hier gilt die elektronische Gesundheitskarte in Verbindung mit einem amtlichen Lichtbildausweis als Anspruchsnachweis (Paragraf 2 AOP-Vertrag).

Ein Patient wurde im Krankenhaus stationär behandelt. Das Krankenhaus möchte die notwendige Nachsorge nicht oder nur zum Teil übernehmen. Muss respektive kann die Klinik diese durchführen? Sind diese Leistungen vertragsärztlich abzurechnen?
Es kommt darauf an.

Wenn das Krankenhaus den Patienten entlässt, ist die notwendige ambulante Nachsorge durch Vertragsärztinnen/-ärzte sicherzustellen. Nur in diesem Fall dürfen die Leistungen als EBM-Leistungen mit der KVNO abgerechnet werden.

Entscheidet sich das Krankenhaus hingegen für die nachstationäre Behandlung im Krankenhaus, muss es diese insgesamt übernehmen und mit den Krankenkassen abrechnen. Es hat die einweisenden Ärztinnen/Ärzte über die vor- oder nachstationäre Behandlung unverzüglich zu unterrichten.

Das Krankenhaus kann eine vor- oder nachstationäre Behandlung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärztinnen/-ärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Bei den sogenannten Klinikaufträgen erfolgt die Abrechnung auf Basis der GOÄ im Innenverhältnis zwischen der beauftragten niedergelassenen Praxis und dem Krankenhaus.

Können Niedergelassene eine Rücküberweisung des Krankenhauses nach stationärer Entlassung verlangen?
Nein, es ist keine Rücküberweisung nötig.

Eine Patientin wurde im Krankenhaus stationär behandelt und entlassen. Das Krankenhaus vereinbart mit ihr ambulante Kontrolltermine und gibt vor, dass jeweils eine Überweisung beziehungsweise Einweisung zur „Abklärungsdiagnostik“ mitgebracht werden soll. Ist das berechtigt?
Nein.

Ambulante Operation | § 115b SGB V

Der Patient soll im Krankenhaus ambulant operiert werden. Kann das Krankenhaus eine Einweisung verlangen?
Nein.

Die Patientin soll im Krankenhaus ambulant operiert werden. Braucht sie hierfür von ihrer Ärztin eine Überweisung?
Die Ärztin kann eine medizinisch indiziert ambulante Operation im Krankenhaus über Muster 6 veranlassen. Das Krankenhaus rechnet dann nach Paragraf 115b SGB V direkt mit den Krankenkassen ab.

Der Patient soll im Krankenhaus ambulant operiert werden. Kann das Krankenhaus bei seinem Arzt per Überweisung präoperative Untersuchungen anfordern?
Die Rechtslage ist anders als bei prä- und poststationären Leistungen: Notwendige fachgebietsbezogene Leistungen, die vom Krankenhaus erbracht werden können, muss das Krankenhaus selbst erbringen. Handelt es sich dagegen um notwendige, nicht fachgebietsbezogene Leistungen oder um fachgebietsbezogene Leistungen, die das Krankenhaus nicht selbst erbringen kann, kann ein Krankenhaus diese auf vertragsärztlichen Vordrucken (Muster 6, Muster 10) veranlassen (Paragraf 4 AOP-Vertrag). Die Leistungen sind dann vom Überweisungsnehmer als vertragsärztliche EBM-Leistungen abzurechnen.

Die Patientin wurde im Krankenhaus ambulant operiert. Das Krankenhaus verlangt von ihrem Arzt die Übernahme der Nachsorge. Ist das berechtigt? Muss beziehungsweise kann der Arzt die Leistung über die KVNO als vertragsärztliche Leistung abrechnen?
Es kommt darauf an.

Das Krankenhaus muss auf das eigene Fachgebiet bezogene Leistungen einschließlich der Leistungen des Abschnitts 31.3 des EBM selbst erbringen, wenn sie erforderlich sind, um den Behandlungserfolg zu sichern respektive zu festigen (Paragraf 6 AOP-Vertrag).

Hingegen kann es gebietsfremde Leistungen (zum Beispiel eine radiologische Untersuchung nach orthopädischem Eingriff) per Überweisung veranlassen. Die Leistungen sind dann vom Überweisungsnehmer als vertragsärztliche EBM-Leistungen abzurechnen.

Ambulante Behandlung in der Klinik | § 116, 116b

Eine Patientin soll im Krankenhaus ambulant behandelt werden. Kann das Krankenhaus eine Einweisung verlangen, weil die geplante ambulante Untersuchung nicht von der Ermächtigung gedeckt ist?
Nein, wenn keine stationäre Behandlung indiziert ist und die Patientin im Krankenhaus klar erkennbar nur ambulant versorgt wird, dürfen Ärztinnen und Ärzte keine Einweisung ausstellen und das Fehlen der Ermächtigung umgehen.

• KVNO