Einigung bei Hybrid-DRG: Leistungen ab sofort abrechenbar

Da das vereinbarte elektronische Datenaustauschverfahren noch etabliert werden muss, gilt für das Kalenderjahr 2024 übergangsweise die reguläre Quartalsabrechnung. Sie wird später durch eine monatliche Abrechnung ersetzt. Für die Abrechnung der neuen Hybrid-DRG im Rahmen der Übergangsregelung wurden zwölf Pseudo-Gebührenordnungspositionen definiert (s. Tabelle).

Angabe der Hauptdiagnose erforderlich

Die Pseudo-GOP sowie OPS-Kodes und ICD-Schlüssel können Sie wie gewohnt bei der Abrechnung eintragen. Zusätzlich muss zwingend die Angabe der Hauptdiagnose erfolgen. Hierfür muss der ICD-Schlüssel im freien Begründungstext angegeben werden – und zwar in diesem festen Format:

#H_ICD-SCHLÜSSEL#

Das sieht dann zum Beispiel so aus: #H_K40.00#. Es ist wichtig, genau dieses Format einzuhalten. Eine fehlende oder falsche Angabe führt zur Streichung der Leistung.

Hybrid-DRG nur von einem Leistungserbringer abrechenbar

Bitte beachten Sie außerdem, dass die Pauschale nur einmal je Hybrid-DRG-Abrechnungsfall abrechnungsfähig ist und die Abrechnung durch einen am Eingriff beteiligten Arzt erfolgen muss, der darüber hinaus über eine Genehmigung für das ambulante Operieren nach § 115b Absatz 1 Satz 5 SGB V bzw. § 135 Absatz 2 SGB V verfügen muss. Neben dieser Leistung kann für den Behandlungsfall dann keine weitere EBM-Leistung am selben Tag abgerechnet werden. Die Fallpauschale umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Zu erbringende Nachsorgeleistungen sind hingegen nicht Teil der Fallpauschale und können über den EBM abgerechnet werden.

Wichtig zu wissen: Die Fallpauschale darf nur durch einen am Eingriff beteiligten Leistungserbringer abgerechnet werden. Die Aufteilung der Fallpauschale muss dabei im Binnenverhältnis zwischen den beteiligten Fachgruppen individuell ausgehandelt werden.

Die KBV hat mitgeteilt, dass zeitnah EBM-Anpassungen erfolgen werden, die das Zusammenspiel aus Eingriffen, die über die Hybrid-DRG-Vereinbarung abgerechnet werden, und prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen aus dem EBM bzw. belegärztlichen Leistungen aus dem EBM regeln.

Hybrid-DRG-Grouper erleichtert Zuordnung der Leistung

In der Vereinbarung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband wurden auch die ersten Modalitäten für das eigentliche Abrechnungsverfahren spezifiziert. Vorgesehen ist eine elektronische, monatliche Abrechnung nach §295 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Für die technische Umsetzung benötigen die Krankenkassen eine Vorlaufzeit; bis spätestens 1. Januar 2025 müssen sie die Prozesse für die Abrechnung jedoch umgesetzt haben. Sobald die monatliche Abrechnung möglich ist, werden wir Sie umgehend informieren.

Vertragsärztinnen und -ärzte benötigen eine Grouper-Software, wie sie bislang nur im stationären Bereich genutzt wird. Wir arbeiten bereits daran, Ihnen einen zertifizierten Hybrid-DRG-Grouper bis Ende März im KVNO-Portal bereitzustellen. Mit dieser Software können Sie bereits im Vorfeld prüfen, ob es sich bei der Leistung um eine Hybrid-DRG handelt und wie diese vergütet wird. Handelt es sich um eine Hybrid-DRG, so können Sie die entsprechende Pseudo-GOP über ihre PVS mit uns abrechnen.

Sobald die monatliche Abrechnung möglich ist, werden Sie Ihre Abrechnung auch über das KVNO-Portal einreichen können.

Wichtig zu wissen: Damit die KV Nordrhein die Abrechnung für Sie übernehmen kann, müssen wir explizit durch Sie beauftragt werden. Hierzu erarbeiten wir gerade eine Abrechnungsvereinbarung, der Sie zu gegebener Zeit beitreten können.

Wir werden Sie zu den weiteren Entwicklungen kontinuierlich über die KVNO-Praxisinformation auf dem Laufenden halten. Alle wichtigen Informationen, nützliche FAQs und Hinweise zur Anwendung der Grouper-Software finden Sie außerdem auf unserer Extra-Seite im Internet, die wir sukzessive ergänzen und aktualisieren:

Hybrid DRGs