Prüfverfahren

Die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln sowie des Sprechstundenbedarfs zu Lasten der GKV wird durch die Vorgaben des Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt. Insbesondere die Arznei- und Heilmittel-Richtlinie sowie die auf Landesebene vereinbarte Sprechstundenbedarfsvereinbarung sind zu beachten. Wenn nicht richtlinien- oder vertragskonform verordnet wird, können Krankenkassen Einzelanträge stellen (Prüfung in besonderen Fällen). In 2022 sind in Nordrhein wegen Verstoß gegen die Anlage 1 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung, der Arzneimittel-Richtlinie oder des falschen Bezugsweges von Impfstoffen circa 15.000 Einzelanträge gestellt worden.

Zusätzlich sollen statistische Prüfungen zu den Arznei- und Heilmittelverordnungskosten durchgeführt werden. So sieht es das SGB V in Paragraph 106 b vor. In Nordrhein ist das die Durchschnittswerteprüfung. Hier werden inzwischen kaum noch Regresse ausgesprochen, zumal im Falle der Durchschnittswerteprüfung, im Gegensatz zur Einzelfallprüfung, die „Beratung vor Regress“ gilt. Für das Prüfjahr 2021 wurde beispielsweise kein Arznei- und nur 1 Heilmittelregress ausgesprochen.

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