Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vertragsärzte sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.  So ist es im § 12 des Sozialgesetzbuches geregelt (Wirtschaftlichkeitsgebot).

• Ausreichend sind Leistungen, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bieten und einen Mindeststandard garantieren.
• Zweckmäßig sind Leistungen, wenn sie zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam sind.
• Notwendig sind Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
• Wirtschaftlich sind Leistungen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist.

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unterliegt einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106 und 106b SGB V).

Bei der statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten (Arzneimittel u. Heilmittel) werden die Prüfanträge durch die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen gestellt. Diese ist an die Vorgaben des § 106 SGB V gebunden (Prüfung von Amts wegen). Die Prüfung erfolgt jeweils für ein Kalenderjahr.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten im Bereich des Sprechstundenbedarfs erfolgt auf Antrag der Krankenkassen. Derzeit wird diese Prüfung nicht durchgeführt.

Anträge auf „Prüfung in besonderen Fällen“ werden durch die Krankenkassen gestellt (Prüfung auf Antrag), z. B bei unzulässigen Verordnungen oder unwirtschaftlichen Verordnungen im Einzelfall. Diese Prüfung gibt es insbesondere für Arzneimittel und Sprechstundenbedarf. Sie kann jedoch für alle ärztlich verordneten Leistungen durchgeführt werden.

Die Krankenkassen stellen der Prüfungsstelle für die genannten Prüfarten die notwendigen Verordnungsdaten der Praxen zur Verfügung.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt durch die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen – entweder auf Antrag der Krankassen/ GKV oder von Amts wegen. Die Prüfungsstelle bereitet die erforderlichen Daten und Unterlagen auf, beurteilt sie und entscheidet bei Prüfverfahren.

Die KV Nordrhein ist lediglich Verfahrensbeteiligte und nicht Antragssteller.

Die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die Kassenärztliche Vereinigung bilden jeweils gemeinsam eine Prüfungsstelle und einen Beschwerdeausschuss (§ 106c SGB V).

Die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen führt die Wirtschaftlichkeitsprüfung durch. Diese bereitet die erforderlichen Daten und Unterlagen auf, beurteilt sie und entscheidet bei Prüfverfahren (erste Instanz). Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle können alle Beteiligte, also beispielsweise Ärzte, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, den Beschwerdeausschuss anrufen (in Widerspruch gehen). Ausnahme: In Fällen der Festsetzung eines Regresses bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 SGB V (z.B. Arzneimittel-Richtlinie) ausgeschlossen sind, findet eine Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statt.

Der Beschwerdeausschuss besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden (zweite Instanz). Gegen die Entscheidungen des Beschwerdeausschusses ist die Klage vor dem Sozialgericht möglich.

In Nordrhein wird im Arznei- und Heilmittelbereich jeweils eine Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten durchgeführt (Prüfung von Amts wegen). Im Bereich Sprechstundenbedarf ist diese Prüfung derzeit ausgesetzt.

Im Bereich Arzneimittel, Heilmittel und Sprechstundenbedarf findet des Weiteren die „Prüfung in besonderen Fällen“ (einschließlich des „Sonstigen Schadens) statt. Hierbei handelt es sich um eine Prüfung „auf Antrag“ der Krankenkassen.

Bis zum Jahr 2017 wurde in Nordrhein eine sogenannte Richtgrößenprüfung durchgeführt.  Jede Praxis hatte ein individuelles, fachgruppenspezifisches Budget/Ausgabenvolumen, welches sich aus den zwischen KV und Krankenkassen vereinbarten Fallkosten, multipliziert mit der Anzahl der Patientenfälle, errechnete. Die Richtgrößenprüfung wurde im Jahr 2018 durch die Prüfung nach statistischen Durchschnittswerten abgelöst. Seit diesem Zeitpunkt wird nicht mehr das „Budget“ der Praxis geprüft, sondern die durchschnittlichen Fallkosten der Praxis mit den durchschnittlichen Fallkosten der Fachgruppe verglichen.  Die Durchschnittswerte werden erst nach dem jeweiligen Verordnungszeitraum berechnet. Sie können daher nicht mehr – wie bisher die Richtgrößen – im Voraus bekannt gegeben werden. Die Durchschnittswerte bilden somit das tatsächliche Verordnungsverhalten besser ab.

Statistische Prüfung nach Durchschnittswerten (Arzneimittel/Heilmittel):

Bei einer Überschreitung von mehr als 50 % der Durchschnittswerte je Fall im Vergleich zur Vergleichsgruppe kommt es kalenderjährig zur Einleitung einer Prüfung von Amts wegen. Die Quartalsbilanz weist die Werte der Arztpraxis im Vergleich zur Vergleichsgruppe aus. Diese Unterlage wird quartalsweise mit den Abrechnungsunterlagen versendet und auch im KVNO Portal eingestellt.

Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen.

Prüfung in besonderen Fällen:

Diese Prüfung wird auf Antrag einer Krankenkasse für jeweils ein Quartal durchgeführt, wenn der Arzt eine Verordnung getätigt hat, die aus der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist. In erster Linie handelt es sich um Verordnungen, die aufgrund der Arzneimittel-Richtlinie oder nach der Anlage 1 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung unzulässig waren oder um unwirtschaftliche Verordnungen im Einzelfall. Der Rückforderungsbetrag muss im Bereich Sprechstundenbedarf mindestens 150 € pro BSNR und Quartal betragen, in anderen Verordnungsbereichen (z.B. Arzneimittel/Heilmittel) mindestens 100 Euro pro LANR und Quartal.

Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der genannten Frist erfolgen.

Die Prüfungsstelle entscheidet darüber, ob die Verordnungen wirtschaftlich bzw. zulässig waren oder nicht und erlässt dementsprechend einen Prüfbescheid zur Zurückweisung des Antrages oder mit einem Regress für den Arzt.

Diese Prüfung wird auf Antrag einer Krankenkasse gestellt, wenn der Arzt nach Auffassung der Kostenträger eine Verordnung getätigt hat, die aus der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist (unwirtschaftlich oder unzulässig). Die Prüfung basiert auf § 106b SGB V in Verbindung mit § 15 der Prüfvereinbarung. Der Rückforderungsbetrag muss im Bereich Sprechstundenbedarf (SSB) mindestens 150 € pro BSNR und Quartal betragen, in anderen Verordnungsbereichen (z.B. Arzneimittel/Heilmittel/Hilfsmittel) mindestens 100 Euro pro LANR und Quartal. Der Antrag kann sich auch auf mehrere Präparate erstrecken, um den mindestens notwendigen Schadensbetrag zu erreichen, ab welchem der Prüfantrag zulässig ist.

Beispiel Arzneimittelprüfung

Die Prüfung ist begründet bzw. der Antrag der Krankenkasse hat Erfolg, wenn ein Arzt beispielsweise Arzneimittel außerhalb der Zulassung „off label“, gegen die Richtlinien wie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel oder im einzelnen Verordnungsfall gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat, also z. B. bei einer zu großen Verordnungsmengen im Einzelfall. Da es sich hier um eine Prüfung nur für bestimmte Patienten handelt, ist es hilfreich, der Prüfungsstelle, die das Verfahren als eigenständige Behörde auf Antrag der Krankenkassen betreibt, eine dezidierte Stellungnahme zu den Erkrankungen und zur Therapie einzureichen. Die Prüfungsstelle entscheidet anhand der Stellungnahme oder sonst nach Aktenlage, ob unwirtschaftliches Handeln vorgelegen hat und erlässt dementsprechend einen Prüfbescheid, der den Antrag zurückweist oder einen Regress gegen den Arzt festsetzt.

Beispiel Sprechstundenbedarf

Die Krankenkassen, die gemeinsam den Sprechstundenbedarf finanziell tragen, stellen hier Anträge, soweit sie der Auffassung sind, dass einzelne Artikel nicht dem Sprechstundenbedarf unterfallen. Das ist dann der Fall, wenn Artikel nicht positiv in der Anlage 1 der SSB-Vereinbarung gelistet sind.

Rechtsfolgen

Sofern unzulässige oder unwirtschaftliche Verordnungen ausgestellt wurden, müssen die Prüfgremien einen Regress aussprechen. Praxisbesonderheiten, Unkenntnis von der Rechtslage oder Verschulden der Praxis können nach der Rechtsprechung in dieser Prüfungsform nicht berücksichtigt werden. Zu prüfen ist hier allerdings die Höhe des festgestellten Schadens. So müssen etwaige Patientenzuzahlungen und -rabatte Berücksichtigung finden (entspricht dem sog. Nettoschaden).

Seit Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetz im Mai 2019 ist zudem die sogenannte Kostendifferenz zu beachten. Danach sind Nachforderungen, also Regresse, auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen. Hoch streitig ist jedoch in diesem Zusammenhang, ob die Kostendifferenzmethode auf unzulässige Verordnungen anzuwenden ist. Bisher wird dies überwiegend abgelehnt; eine höchstrichterliche Entscheidung steht aus.

In Nordrhein besteht übrigens bei Impfstoffen, die über einen anderen als den vorgesehenen Bezugsweg bezogen werden, eine Besonderheit (bis vorerst Ende 2026). Hier schlagen nicht die vollen Nettoverordnungskosten zu Buche, sondern die Praxis kann lediglich mit einer Schadenspauschale von EUR 9,00 belastet werden.

Häufige Antragsgründe sind ferner:

• Verordnungsverstöße insbesondere gegen die Richtlinien, Heil-, Hilfs und insbesondere Arzneimittel-Richtlinie einschließlich ihrer Anlagen
• Unwirtschaftliche Verordnungen im Einzelfall (Anm.: Generika anstelle teurer Originale verordnen)
• Verordnungen im Off-Label-Use (Anm.: Vor Verordnung schriftliche Genehmigung der Krankenkasse einholen oder Privatrezept ausstellen)
• Verordnung von Arzneimitteln mit Suchtpotential, z. B. Schlaf- oder Beruhigungsmittel ausschleichen, ggf. Maßnahmen gegen Sucht einleiten, Verordnungsmenge und -dauer beachten
• Verordnung von rezeptpflichtigen statt rezeptfreien Arzneimitteln (Anm.: vorher prüfen, ob rezeptfreies Arzneimittel auf grünem Rezept ausreichend ist, um das Behandlungsziel zu erreichen)
• Nichtbeachtung der Anlage 1 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung/Unzulässige SSB-Verordnungen (Anm.: Bitte die Anlage 1 der SSB-Vereinbarung als Positivliste beachten)
• Bezug von Impfstoffen im Sprechstundenbedarf (SSB) außerhalb der Schutzimpfungs-Richtlinie
• Falscher Bezugsweg von Impfstoffen z.B. Verordnung auf den Namen des Patienten anstelle Bezug über den Sprechstundenbedarf (Anm.: Bezugsweg konkret prüfen)

Weitere Prüfungen:

• Wenn Verordnungen durch Ärzt*innen unter Angabe hierzu nicht gültiger Betriebsstättennummern getätigt wurden
• Wenn die von der Kassenärztlichen Vereinigung zugewiesene Betriebs- (BSNR) bzw. Nebenbetriebsstättennummern (NBSNR) nicht mit der in der Codierzeile (Feld 25) eingedruckten BSNR oder NBSNR identisch sind (Muster 16)
• Wenn Verordnungen getätigt wurden, für die in den Abrechnungsunterlagen keine Leistungen ersichtlich sind
• Wenn Verordnungen durch Ärzt*innen ausgestellt worden sind, die nicht oder nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen
• Sonstiger Schaden nach § 48 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte, wenn beispielsweise eine Vorordnung während des Krankenhausaufenthalts getätigt wurde. Da hier eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten Tatbestandsvoraussetzung ist, muss der Leistungserbringer mindestens fahrlässig handeln, um einen Anspruch der Krankenkassen zu begründen. Im vorliegenden Fall müsste er also vom Krankenhausaufenthalt des Versicherten zum Verordnungszeitpunkt positiv gewusst haben.

Sowohl für die statistische Prüfung nach Durchschnittswerten als auch für die Prüfung in besonderen Fällen haben wir zur besseren Übersicht eine Grafik zum Ablauf des Prüfverfahrens erstellt:

Statistische Prüfung nach Durchschnittswerten AM/HM (Durchschnittswerteprüfung)

Prüfung in besonderen Fällen

Formale Angaben

Zunächst sollten Sie prüfen, ob die formalen Angaben auf dem Prüfantrag korrekt sind. Können die angegebenen Fallzahlen, Verordnungskosten und Überschreitungswerte stimmen? Soweit möglich, mit den eigenen Unterlagen abgleichen, z. B. mit den Angaben in der eigenen Praxissoftware, den individuellen Auswertungen zum Verordnungsverhalten (Quartalsbilanz, Frühinfo etc.), auch im Vergleich mit den Vorjahreswerten.

Antragsfristen

Prüfen Sie, ob die Frist zur Antragsstellung bzw. Festsetzung einer Nachforderung (Regress) eingehalten wurde.

• Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen.

• Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der genannten Frist erfolgen.

Datenplausibilität

Überprüfen Sie auch die Datenplausibilität. Sind die dem Prüfantrag beigefügten Verordnungslisten, Rezeptkopien und die Daten pro Patient insgesamt plausibel? Stammen die Verordnungen tatsächlich von der eigenen Praxis, wurden diese im Prüfzeitraum getätigt und wurden die Zuzahlungen und Rabatte abgezogen? Festgestellte Fehler oder

Unstimmigkeiten sollten der Prüfungsstelle gemeldet werden! Bei erheblichen Datenfehlern kann die Prüfung ggf. nicht fortgeführt werden.

Praxisbesonderheiten

Bei Erhalt einer Prüfeinleitung/eines Antrags müssen Sie fristgerecht reagieren und eine

aussagefähige Stellungnahme gegen den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit bzw. der Unzulässigkeit der Verordnungen bei der Prüfungsstelle einreichen. Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen müssen nachvollziehbar dargelegt und nach Möglichkeit auch belegt werden. Bei Anträgen auf Einzelrezepte (z. B. Off-Label-Use) müssen Sie konkret zu dem jeweiligen Patienten Stellung nehmen. Können Sie die im Prüfantrag genannte Frist zur Einreichung der Stellungnahme ausnahmsweise nicht einhalten, sollten Sie innerhalb der Frist um eine Fristverlängerung bei der Prüfungsstelle bitten. In der Regel wird diese gewährt.

Tragen Sie alle Praxisbesonderheiten in Unterscheidung zur/im Vergleich zur Fachgruppe zusammen und legen Sie diese konkret in der Stellungnahme dar, soweit deren Kosten nicht bereits schon durch die Vorab-Prüfung durch die Prüfungsstelle berücksichtigt wurden.

Zum Beispiel:

• besonderes Patientengut (systematisieren mit Nennung der Indikation und üblicher Kosten)
• Betreuung von Pflegeheimen (Anzahl der Patienten, Diagnosen und Schwere der Erkrankungen)
• erhöhter Anteil von Rentnern (kann besonders bei Heilmitteln Bedeutung haben)
• besondere Praxisausrichtung / Spezialisierung mit entsprechendem Patientengut, dadurch ggf. Fehlen von sogenannten Verdünnern
• enge Zusammenarbeit mit Kliniken / Fachärzten, z. B. bzgl. OP-Nachsorge
• Mitversorgung teurer Patienten für andere Fachgebiete, da Unterversorgung im Praxisgebiet
• Übernahme kostenintensiver Patienten durch Praxisschließungen im Territorium
• Betreuung außergewöhnlich kostenintensiver Patienten

Wichtig: Nutzen Sie die Möglichkeit zur Stellungnahme und teilen Sie der Prüfungsstelle entlastende Informationen zum Sachverhalt mit. Die Frist zur Einreichung einer Stellungnahme ist dem versendeten Prüfantrag zu entnehmen. Ist die Einreichung der Stellungnahme nicht innerhalb der genannten Frist möglich, kann innerhalb der Frist um Fristverlängerung gebeten werden. In der Regel wird diese durch die Prüfungsstelle gewährt.

Nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches V vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen auf Landesebene jährlich ein Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel. Zusätzlich sind sie verpflichtet, Versorgung- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete Maßnahmen zur Umsetzung der Ziele zu vereinbaren. In Nordrhein wurden hierzu arztgruppenspezifische Arzneimittel-Quoten vereinbart. Praxen, die alle für ihre Fachgruppe vereinbarten Quoten einhalten, werden von der Durchschnittswerteprüfung befreit. Praxen erhalten quartalsweise eine Quotenmitteilung, in der die jeweiligen Ist- und Zielwerte dargestellt werden.

Die aktuellen Quoten

Praxisindividuelle Quoten-Auswertungen werden den Praxen quartalsweise mit dem Abrechnungspaket zur Verfügung gestellt. Diese Unterlagen sind auch im mitgliedergeschützten Bereich des KVNO Portals zu finden.

Vereinbarte Praxisbesonderheiten Arzneimittel

Bestimmte Indikationen und teure Arzneimittel werden im Rahmen der statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten als Praxisbesonderheit anerkannt und von den Verordnungskosten der Praxis abgezogen. Die Praxen kennzeichnen die Praxisbesonderheit patientenbezogen einmal im Quartal mit einer Sonderziffer auf dem Abrechnungsschein. Praxen, die die durchschnittlichen Verordnungskosten um mehr als 50 Prozent überschreiten, kommen somit auf zwei Wegen wieder automatisch aus der Prüfung. Nur, wenn eine Praxis nach Abzug der vereinbarten Praxisbesonderheiten die durchschnittlichen Verordnungskosten um mehr als 50 Prozent überschreitet und zusätzlich nicht alle Quoten der jeweiligen Fachgruppe eingehalten hat, wird die Prüfung fortgeführt und die Praxis wird von der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen angeschrieben.

So werden beispielsweise Onkologika (Sonderziffer 90909) oder Arzneimittel zur Behandlung einer HIV-Infektion (Sonderziffer 90910) im Rahmen einer Prüfung als Besonderheit aus den Arzneiverordnungskosten einer Praxis herausgerechnet. Jedoch gilt auch bei den Praxisbesonderheiten: Bei der Verordnung sollte die wirtschaftliche Alternative genutzt werden, wenn diese zur Verfügung steht. Zusätzlich werden häufig Praxisbesonderheiten auf Bundesebene vereinbart, wenn die Arzneimittel einen Zusatznutzen haben. Diese kennzeichnen Sie mit der Sonderziffer 90977. Die Prüfungsstelle berücksichtigt die vereinbarten Praxisbesonderheiten von Amts wegen im Rahmen einer sogenannten Vorab-Prüfung.

Übersicht der vereinbarten Praxisbesonderheiten

Vereinbarte Praxisbesonderheiten Heilmittel

Im Heilmittelbereich gelten alle auf Bundesebene vereinbarten Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs als „Praxisbesonderheiten“. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs werden im Falle der Wirtschaftlichkeitsprüfung entlastend berücksichtigt. Die langfristigen Heilmittelbedarfe (§ 32 Abs. 1a SGB V) werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie normiert. Die besonderen Verordnungsbedarfe vereinbaren GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen.

Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf gültig ab 1. Januar 2024

Neben diesen bundesweit geltenden besonderen Verordnungsbedarfen können regional weitere besondere Verordnungsbedarfe oder sogenannte Praxisbesonderheiten vereinbart werden. Die KV Nordrhein hat mit den nordrheinischen Krankenkassen Praxisbesonderheiten nach chirurgisch-orthopädischen Eingriffen vereinbaren können.

Nordrheinische Praxisbesonderheiten.

Für besondere Verordnungsbedarfe mit der Spezifikation „längstens (...) nach Akutereignis“ ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem ICD-10-GM-Code für die Berücksichtigung und die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgeblich.

Individuelle Praxisbesonderheiten

Darüber hinaus können individuelle Praxisbesonderheiten vom Arzt im Rahmen der Stellungnahme geltend gemacht werden. So ist es in Anlage 2 der Prüfvereinbarung in Nordrhein geregelt. Andere Praxisbesonderheiten sind von der Arztgruppentypik abweichende Erkrankungen und die dadurch notwendigen Mehrkosten. Alle in ein Prüfverfahren einbezogenen Ärzte erhalten vor Einleitung weiterer Verfahrensschritte Gelegenheit, Praxisbesonderheiten darzulegen, das heißt aufgrund welcher besonderen, der Art und der Anzahl nach von der Typik in der Arztgruppe abweichenden Erkrankungen welche Arznei- oder Heilmitteltherapien mit welchen (ggf. geschätzten) Mehrkosten je Behandlungsfall veranlasst wurden. Die schlüssige Darlegung dieser Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach obliegt dem zu prüfenden Arzt. Die Prüfungsstelle entscheidet inwieweit diese Besonderheiten im Rahmen des Prüfverfahrens anerkannt werden.

Bei statistischen Prüfungen nach Durchschnittswerten:

Welpenschutz

• Maßnahmen wie individuelle Beratung oder Nachforderungen im Rahmen der statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten erfolgen nicht für erstmalig zugelassene Vertragsärzte (im Sinne der Praxis/BSNR) in den ersten beiden Prüfzeiträumen.

Keine Maßnahmen  

• wenn alle für die Fachgruppe vereinbarten Quotenziele eingehalten wurden
• bei wirtschaftlicher Verordnungsweise, weil die Überschreitung vollständig durch Praxisbesonderheiten begründet wurde.

Beratung vor Regress

• bei erstmaliger Überschreitung von mehr als 50% nach Herausrechnung von Praxisbesonderheiten. Ein Regress ist im genannten Fall erst dann zulässig, wenn die Beratung durchgeführt wurde und sich auswirken konnte (Prüfzeitraum nach der Beratung).

Regress

• wenn die Überschreitung der Durchschnittswerte im Vergleich zur Fachgruppe nach Anerkennung aller Praxisbesonderheiten noch immer über 50% liegt und in einem vorangegangenen Prüfzeitraum schon einmal über 50% nach Herausrechnung von Praxisbesonderheiten gelegen hat.

Eine festgesetzte Maßnahme ist nach 5 Jahren verjährt. Das heißt: Ein Arzt, bei dem vor mehr als 5 Jahren eine Maßnahme festgesetzt wurde, gilt bei erneuter Auffälligkeit wieder als „erstmalig auffällig“ und erhält zunächst erneut eine „Beratung vor weiteren Maßnahmen“.

Bei Prüfung in besonderen Fällen (unzulässige/im Einzelfall unwirtschaftliche Verordnungen):

Keine Maßnahmen

• wenn die vermeintlich unzulässige Verordnung begründet werden konnte
• wenn die im Einzelfall vermeintlich unwirtschaftliche Verordnung begründet werden konnte

Regress

• wenn die unzulässige Verordnung nicht begründet werden konnten
• wenn die im Einzelfall unwirtschaftliche Verordnung nicht begründet werden konnte

Prüfbescheiden muss binnen eines Monats nach Bekanntgabe widersprochen werden, sonst werden sie bestandskräftig und damit selbst dann unanfechtbar, wenn der Regressbetrag zu hoch angesetzt oder unbegründet ist.

In den ersten beiden Prüfzeiträumen sind erstmalig zugelassene Ärzte (im Sinne der Praxis/BSNR) im Rahmen der statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten von Maßnahmen wie individuelle Beratung oder Nachforderungen befreit.

Achtung: Bei der Prüfung in besonderen Fällen (Prüfung auf unzulässige/im Einzelfall unwirtschaftliche Verordnungen) gibt es keinen Welpenschutz.

Seit Anfang 2011 gilt für statistische Prüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich die Regelung „Beratung vor Regress“. Auch in der Prüfvereinbarung wurde geregelt, dass bei „erstmaliger Auffälligkeit“ zunächst eine Beratung durchgeführt werden soll. Eine erstmalige Auffälligkeit liegt vor, wenn bislang keine individuelle Beratung im Rahmen einer statistischen Prüfung erfolgt ist bzw. als erfolgt gilt, oder wenn noch keine Nachforderung oder ein Regress erfolgt ist. Eine erstmalige Auffälligkeit liegt ferner vor, wenn der Regress, die Nachforderung oder die Beratung länger als 5 Jahre nach formeller Bestandskraft/ Unanfechtbarkeit zurückliegt. So ist es in der Prüfvereinbarung geregelt. Praxen können dann erst für den Verordnungszeitrum nach der Beratung erneut geprüft werden.

Achtung: Die „Beratung vor Regress“ gilt nicht bei Anträgen auf „Prüfung in besonderen Fällen“ oder einem Antrag auf einen „Sonstigen Schaden“. In diesen Fällen handelt es sich beispielsweise um Verstöße gegen die Arzneimittel-Richtlinie, unzulässige Verordnungen nach Anlage 1 der Sprechstundenbedarfsvereinbarung oder Verordnungen bei stationärem Aufenthalt des Patienten.  

Nachforderungen (Regresse) sind auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung zu begrenzen. Etwaige Einsparungen begründen keinen Anspruch zugunsten des verordnenden Arztes.  Diese Regelungen wurden mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) eingeführt. Sie sind zum Teil aber noch Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen.

Die Berücksichtigung einer Kostendifferenz ist dann vorzunehmen, wenn die in Rede stehende Verordnung unwirtschaftlich ist und somit von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist. 

Ausgenommen von der Anwendung der Differenzschadensmethode sind ärztliche Verordnungen, die durch gesetzliche oder untergesetzliche Regelungen wie z. B. § 34 SGB V, Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie, Anlage 1 der SSB-Vereinbarung ausgeschlossen sind und für die die Voraussetzungen nach § 12 Abs. 11 Arzneimittel Richtlinie nicht vorliegen (unzulässige Verordnungen).

Nein! Maßnahmen wie individuelle Beratung oder Nachforderungen im Rahmen der statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten erfolgen nicht für erstmalig zugelassene Vertragsärzte (im Sinne der Praxis/BSNR) in den ersten beiden Prüfzeiträumen (Welpenschutz).

Der von der Prüfungsstelle erlassene Bescheid muss schriftlich erfolgen und begründet sein. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die zu der Entscheidung geführt haben. Denn nur so ist gewährleistet, dass rechtlich überprüft werden kann, ob alle Grundsätze beispielsweise der Prüfvereinbarung beachtet worden sind. Die Prüfungsstelle muss innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung entscheiden.

Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle können alle Beteiligten, also beispielsweise Ärzte, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, innerhalb eines Monats in Widerspruch gehen. Die nächste anzuhörende Instanz wäre der Beschwerdeausschuss. Die Anrufung des Beschwerdeausschusses hat aufschiebende Wirkung. Das heißt, dass der Regress noch nicht bestandskräftig wird.

Ausnahme: In Fällen der Festsetzung eines Regresses bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch die Richtlinien nach § 92 SGB V (z.B. Arzneimittel-Richtlinie) ausgeschlossen sind, findet eine Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statt.

Der Widerspruch gegen den Bescheid der Prüfungsstelle kann formlos eingelegt und die Begründung nachgereicht werden. Formlos heißt jedoch in jedem Fall schriftlich – E-Mails werden nicht akzeptiert. Die Begründung sollte über die im Prüfverfahren vorgebrachten Argumente hinausgehen. Nur dann kann der Widerspruch, der dann vom Beschwerdeausschuss beurteilt wird, erfolgreich sein.  Die schriftliche Begründung ist innerhalb von sechs Wochen nach Aufforderung durch die Prüfungsstelle einzureichen. Ansonsten sollte bei einem Widerspruch in jedem Fall bedacht werden, dass auch eine Verschlechterung möglich ist, wenn z. B. eine Krankenkasse Widerspruch eingelegt hat. Sollte die Prüfungsstelle beispielsweise zugunsten der betroffenen Praxis Besonderheiten in erheblichem Umfang herausgerechnet haben, kann es sein, dass diese Besonderheiten vom Beschwerdeausschuss nicht, oder nicht in vollem Umfang, berücksichtigt werden, so dass der Regress am Ende höher ausfällt. Diese Fälle sind zwar selten, aber nicht auszuschließen. Wird kein Widerspruch erhoben, ist der Prüfbescheid rechtskräftig und das Verfahren damit beendet.

Im Falle eines Widerspruchs entscheidet der Beschwerdeausschuss. Der Ausschuss prüft nicht nur die Richtigkeit der Entscheidung der Prüfungsstelle, sondern das gesamte Verfahren von Anfang an. Nur, wenn der Beschwerdeausschuss von der Richtigkeit der Argumentation der Praxis oder der Krankenkasse überzeugt ist, wird er die Entscheidung der Vorgängerinstanz abändern. Die Argumente sollten daher für den Beschwerdeausschuss noch einmal aufbereitet und wenn möglich verbessert werden. Wichtig ist, dass die Praxis ihre Argumente vollständig, ggf. mündlich vorträgt. Denn in einem möglichen späteren Klageverfahren vor dem Sozialgericht können die Argumente weder ergänzt noch neue Sachverhalte vorgetragen werden. Das Gericht prüft ausschließlich, ob der Beschwerdeausschuss auf der Grundlage der ihm bekannten Tatsachen richtig entschieden hat. Tatsachen, die erst nach der Entscheidung der Gremien vorgebracht werden, kann das Gericht nicht in die Prüfung einbeziehen

Einreichung der Stellungnahme zum Prüfantrag

• innerhalb von 6 Wochen nach Eingang des Prüfantrages

sowohl bei der Durchschnittswerteprüfung Arzneimittel/Heilmittel als auch bei der Prüfung in besonderen Fällen.

Bitte beachten: Der Prüfantrag enthält entsprechende Hinweise zur Frist!

Widerspruch gegen den Bescheid der Prüfungsstelle

• innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides

Wenn Sie den Widerspruch begründen möchten, haben Sie nach Aufforderung durch die Prüfungsstelle in der Regel sechs Wochen Zeit.

Klage vor dem Sozialgericht gegen den Bescheid des Beschwerdeausschusses

• Die Frist für die Erhebung der Klage beträgt einen Monat. Sie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem der Bescheid des Beschwerdeausschusses bekannt gegeben worden ist.

Gegen die Bescheide der Prüfungsstelle muss binnen eines Monats nach Bekanntgabe widersprochen werden. Das jeweils zutreffende Rechtsmittel (Widerspruch oder Klage vor dem Sozialgericht) ist der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheides zu entnehmen. Gegen den Bescheid des Beschwerdeausschusses ist binnen eines Monats Klage einzureichen, ansonsten werden die Bescheide bestandskräftig und damit selbst dann unanfechtbar, wenn der Regressbetrag zu hoch angesetzt oder unbegründet ist.

Arzneikostenstatistik der Prüfungsstelle

Für die in ein Prüfverfahren einbezogenen Ärzte übermitteln die Krankenkassen – jeder Verband für seinen Kassenartbereich – maschinell verwertbare Daten für den Prüfzeitraum mit den im Anhang 2 zur Anlage 1 zur Prüfvereinbarung definierten Inhalten. Die Prüfungsstelle führt die Datenlieferungen der Verbände arztbezogen zusammen und bereitet sie für das Prüfverfahren auf. Im Rahmen eines Prüfverfahrens stellt die Prüfungsstelle der betroffenen Praxis die Arzneikostenstatistik zur Verfügung.

Die Arzneikostenstatistik enthält folgende Informationen:

• die Bruttoverordnungskosten in Euro insgesamt und je Altersgruppe,
• die abgerechneten Fallzahlen – getrennt nach Altersgruppen sowie zusätzlich getrennt nach Überweisungen zur Auftragsleistung (Zielaufträge) und Überweisungen zur Konsiliaruntersuchung,
• die entsprechenden Durchschnittskosten in der Fachgruppe und
• die Überschreitung des Durchschnittes in Prozent.

Quartalsbilanz Arzneimittel/Heilmittel

Die Quartalsbilanz wird den Praxen quartalsweise zur Verfügung gestellt und enthält eine Übersicht der Verordnungskosten für das betroffene Quartal. Die Quartalsbilanz ist eine wichtige, prüfrelevante Unterlage im Zusammenhang mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, da sie Auskunft über die Über- oder Unterschreitung der Verordnungskosten im Vergleich zur Fachgruppe gibt. Die Arzneimittel Quartalsbilanz steht in der Regel zwei Quartale nach dem Verordnungsquartal zur Verfügung, im Heilmittelbereich erfolgt die Versendung 3 Quartale nach dem Verordnungsquartal. Die Quartalsbilanz wird mit dem Abrechnungspaket versendet; diese Übersicht wird ergänzend im mitgliedergeschützten Bereich des KVNO Portals eingestellt.

Arzneimittel Frühinformation

Die Arzneimittel Frühinformation enthält umfangreiche Informationen und Kennzahlen zum Verordnungsverhalten einer Praxis. So finden sich dort z.B. Top 30 Listen der umsatz- und verordnungsstärksten Präparate aber auch Hinweise zum Verordnungsverhalten im Vergleich zur Fachgruppe. Sie finden diese Unterlage im mitgliedergeschützten Bereich des KVNO Portals.

Arzneimittel Quotenmitteilung

Im Rahmen der Arzneimittelvereinbarung wurden zur weiteren Steuerung der Arzneimittelausgaben für bestimmte Fachgruppen spezifische Quoten vereinbart. Sie sollen dazu dienen, die Praxen in den quotierten Verordnungsbereichen zu informieren und ggf. weitere Einsparungen zu erzielen. Die Unterlage wird quartalsweise mit dem Abrechnungspaket versendet und ergänzend auch im mitgliedergeschützten Bereich des KVNO Portals eingestellt.

Die aktuellen Quoten

Übersicht Arzneimittel Praxisbesonderheiten

Für die meisten sehr teuren Therapien haben die KV und die Krankenkassen in Nordrhein Praxisbesonderheiten vereinbart, die Sie auf dem Behandlungsausweis/Abrechnungsschein mit einer Symbolziffer einmal pro Patient pro Quartal kennzeichnen können. So werden beispielsweise Onkologika (Symbolziffer 90909) oder Arzneimittel zur Behandlung einer HIV-Infektion (Symbolziffer 90910) im Rahmen einer Prüfung als Besonderheit aus den Arzneiverordnungskosten einer Praxis herausgerechnet. Jedoch gilt auch bei den Praxisbesonderheiten: Bei der Verordnung sollte die wirtschaftliche Alternative genutzt werden, wenn diese zur Verfügung steht. Zusätzlich werden auch Praxisbesonderheiten auf Bundesebene vereinbart, wenn die Arzneimittel einen Zusatznutzen haben (Symbolziffer 90977).

Praxisbesonderheiten Nordrhein zur Arzneimittelvereinbarung 2024

Übersichten Heilmittelpraxisbesonderheiten

Im Heilmittelbereich gelten alle auf Bundesebene vereinbarten Verordnungen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs als „Praxisbesonderheiten“. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs und des besonderen Verordnungsbedarfs werden im Falle der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt. Die langfristigen Heilmittelbedarfe (§ 32 Abs. 1 SGB V) werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie normiert. Die besonderen Verordnungsbedarfe vereinbaren GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen.

Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf gültig ab 1. Januar 2024

Neben diesen bundesweit geltenden besonderen Verordnungsbedarfen können regional weitere besondere Verordnungsbedarfe oder sogenannte Praxisbesonderheiten vereinbart werden. Die KV Nordrhein hat mit den nordrheinischen Krankenkassen Praxisbesonderheiten nach chirurgisch-orthopädischen Eingriffen vereinbaren können.

Nordrheinische Praxisbesonderheiten.

Für besondere Verordnungsbedarfe mit der Spezifikation „längstens (...) nach Akutereignis“ ist das Verordnungsdatum der ersten Heilmittelverordnung zu diesem ICD-10-GM-Code für die Berücksichtigung und die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgeblich.

Morbiditätsstatistik

Um in einem Regressverfahren Praxisbesonderheiten nachweisen zu können, müssen Sie feststellen, wie viele Patienten Sie mit einem bestimmten Krankheitsbild behandelt haben und wie viele Ihre Kollegen. Die KV Nordrhein unterstützt Sie dabei mit einer Morbiditätsstatistik. Die Statistik zeigt den durchschnittlichen Anteil der Diagnosen von Patienten, die in den Praxen Ihrer Fachgruppe behandelt werden.

Die aktuellen Morbiditätsstatistiken

Frequenztabelle

Die Frequenztabelle ist ein Instrument zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Hier wird jede von der Praxis abgerechnete Gebührenordnungsposition (GOP) der Vergleichsgruppe (Fachgruppe) gegenübergestellt. Die Werte der Vergleichsgruppe beziehen sich auf Betriebsstätten und nicht auf einzelne LANR. Enthalten sind nur die Vertragskassen (Primär- und Ersatzkassen). Diese Unterlage enthält auch Hinweise auf gekennzeichnete Arzneimittel Praxisbesonderheiten. Die Frequenztabelle wird quartalsweise mit dem Abrechnungspaket versendet, findet sich aber auch im mitgliedergeschützten Bereich des KVNO Portals.

Übersicht unzulässige Sprechstundenbedarfsverordnungen (SSB)

Die KV Nordrhein stellt anfragenden Praxen eine Übersicht der unzulässig verordneten Sprechstundenbedarfsartikel zur Verfügung. Diese Übersicht wird auf Wunsch erstellt und hilft, unzulässige SSB Verordnungen in der Zukunft zu vermeiden.

Wirtschaftlichkeitsgebot ernst nehmen

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist gesetzlich verankert und im Rahmen der kollektiven Krankenversicherung ernst zu nehmen. Es führt nicht dazu, Patienten wichtige Behandlungen vorzuenthalten, auch wenn dies manchmal so scheint und die Steuerungsmechanismen in der GKV kompliziert sind. Das System der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist von der Rechtsprechung bestätigt worden, so dass sich Gerichte weiterhin mit Inhalten, jedoch nicht mit Fundamentalkritiken auseinandersetzen.

Verordnungsvorschriften genau beachten

Bei der Verordnung von Arzneimitteln oder Sprechstundenbedarf gibt es zum Teil recht komplexe Verordnungsvorschriften. Diese sollte jeder Arzt kennen und beachten.

Folgendes sollte beachtet werden: 

• die Sprechstundenbedarfsvereinbarung inkl. Anlage 1 (Positivliste),
• bei Impfstoffen den korrekten Bezugsweg wählen,
• die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) inkl. der Anlagen beachten,
• keine verschreibungspflichtigen Arzneimittel verordnen, wenn eine nicht-verschreibungspflichtige Alternative zur Verfügung steht (Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Absatz 11 AM-RL),
• bei Verordnungen von verschreibungsfreien Arzneimitteln für Erwachsene die Regelungen der OTC Ausnahmeliste (Anlage I AM-RL) beachten,
• keine Lifestyle-Arzneimittel auf Muster 16 verordnen (Anlage II AM-RL),
• Therapiehinweise der Anlage IV AM-RL beachten,
• Medizinprodukte mit arzneimittelähnlichem Charakter (z. B. Läusemittel, Laxantien, Inhalationslösungen) nur nach den Vorgaben in Anlage V AM-RL verordnen,
• Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V (Anlage XII AM-RL) berücksichtigen,
• preisgünstigere Biosimilars anstelle von Original-Biologicals verordnen,
• hormonale Kontrazeptiva nur bis vor dem 22. Geburtstag verordnen,
• pro Arzneimittel keine unwirtschaftlichen Mengen verordnen,
• keine Arzneimittel im Off-Label-Use verordnen

Cave: Fehlt die passende ICD-10-Diagnose zu einer ausgestellten Verordnung, kann der Verdacht auf eine Off-Label-Use-Verordnung entstehen. Vor der Verordnung sollte der Arzt eine Genehmigung der zuständigen Krankenkasse einholen.

Ausnahmen für den Off-Label-Use:

• Es handelt sich um einen zulässigen Off-Label-Use nach Anlage VI Teil A der AM-RL.
• Es liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung vor (§ 2 Absatz 1a SGB V).
• Es liegt eine Nachforderungs-Verzichtserklärung (Genehmigung) für den Einzelfall von der betreffenden Krankenkasse vor.

Die Hinweise in der eigenen Praxissoftware berücksichtigen

Viele Hinweise zu Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüssen nach der Arzneimittel-Richtlinie werden automatisch in der Praxissoftware angezeigt. Nehmen Sie diese Hinweise ernst. Stellen Sie den Anzeigeautomatismus nicht aus und verordnen Sie nicht von sogenannten Hauslisten!

Individuelle Statistiken der KV Nordrhein beachten

Alle Ärzte erhalten individuelle Statistiken und allgemeine Auswertungen zum Verordnungsverhalten der Praxis. Hierzu zählen z.B. die Arzneimittel- und Heilmittel- Quartalsbilanz, die Arzneimittel Frühinformation, die Quotenmitteilungen, Übersicht der Arzneimittel- und Heilmittel-Praxisbesonderheiten, Regressbarometer zu Arzneimitteln und für den Sprechstundenbedarf. Die Unterlagen helfen, das eigene Verordnungsverhalten, auch im Vergleich zur Fachgruppe, zu überprüfen und geben Hinweise zur Vermeidung unzulässiger Verordnungen.

Auf individuelle Praxisbesonderheiten aufmerksam machen

Die auf Landesebene zwischen der KV Nordrhein und den nordrheinischen Krankenkassenverbänden sowie die auf Bundesebene vereinbarten Praxisbesonderheiten werden im Rahmen des Prüfverfahrens automatisch durch die Prüfungsstelle berücksichtigt. Wichtig ist, falls vorhanden, auf weitere individuelle Besonderheiten im Rahmen einer Stellungnahme hinzuweisen.

Eine gute Dokumentation ist das A und O

Im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine gute Dokumentation in der Patientenakte unabdingbar. Dies erleichtert eine eventuelle Stellungnahme, wenn ein Prüfantrag einige Quartale nach der Verordnung eingeht. Kann der Arzt nicht erklären, warum er diese oder jene Verordnung getätigt hat, hat er schon halb verloren. Lassen sich dagegen auch diejenigen Verordnungen die im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt mehr verordnet wurden plausibel darstellen, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ohne oder mit geringen Kürzungen überstanden werden.