Prüfverfahrensberatung

Einen Prüfantrag zu erhalten wird von der betroffenen Praxis meist als unangenehm und arbeitsaufwendig empfunden. Schließlich muss die Praxis prüfen, ob der Antrag überhaupt gerechtfertigt ist. Stimmen die angegebenen Verordnungskosten, Überschreitungswerte oder Fallzahlen mit den eigenen Praxisauswertungen überein? Sind dem Prüfantrag beigefügte Verordnungslisten oder Rezeptkopien hinsichtlich der Daten plausibel? Auch die Einhaltung von Fristen z.B. für die Abgabe einer Stellungnahme oder die Einreichung eines Widerspruchs spielt in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle.

Gemeinsamen mit Ihnen überprüfen wir, ob die formalen Kriterien zur Antragsstellung erfüllt sind und schauen, inwieweit Ihre prüfrelevanten Unterlagen Besonderheiten und entlastende Hinweise enthalten, die Sie im Rahmen Ihrer Stellungnahme der Prüfungsstelle oder dem Beschwerdeausschuss gegenüber darlegen können. Eine von Ihnen formulierte Stellungnahme oder formulierten Widerspruch schauen wir uns gerne an und geben Ihnen, falls erforderlich ergänzende Hinweise. Anhand verschiedener praxisindividueller Unterlagen wie z.B. Quartalsbilanz, Frühinformation, Quotenmitteilung oder Morbiditätsstatistiken ist es möglich zu überprüfen, ob ggf. Besonderheiten im Verordnungs- oder Behandlungsverhalten Ihrer Praxis vorliegen. Durch individuelle Auswertungen im Sprechstundenbedarf ist es auch in diesem Bereich möglich, einen Überblick über die im SSB verordneten Artikel zu erhalten. Mit der Morbiditätsstatistik kann ermittelt werden, ob Ihre Praxis im Vergleich zur Vergleichsgruppe besondere Krankheitsbilder behandelt hat und dadurch höhere Verordnungskosten entstanden sind, auf die im Rahmen der Prüfung aufmerksam gemacht werden kann.

Damit Sie in der Argumentation gegenüber der Prüfungsstelle nichts vergessen, haben wir für Sie eine Checkliste erstellt, anhand derer Sie schnell prüfen können, ob alle relevanten Punkte kontrolliert wurden.

Im System der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen die daran teilnehmenden Vertragsärzte und -psychotherapeuten unter anderem dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Danach müssen die erbrachten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Laut dem Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) sind die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam gehalten, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu überwachen. Geregelt ist dies im § 106 SGB V. Hierzu ist im Bereich Nordrhein die Prüfungsstelle als Ausgangs- und der Beschwerdeausschuss als Widerspruchsbehörde jeweils als selbständige organisatorische Einheiten eingerichtet.

Die Überprüfung der wirtschaftlichen Verordnungsweise erfolgt in Nordrhein anhand der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie der KVNO getroffenen Prüfvereinbarung. Die Prüfvereinbarung stellt eine Verfahrensregelung zur Konkretisierung der gesetzlichen Vorschriften bzgl. der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar.

Die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassenverbände des Landes vereinbaren auf der Grundlage des § 106 Abs. 1 und 3 SGB V die Inhalte und das Nähere zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 SGB V.

In der Prüfvereinbarung wird festgelegt, welche Prüfarten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Verordnungs- und Behandlungsweise herangezogen werden sollen und wie diese durch die Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen umzusetzen sind. Neben den festzusetzenden Maßnahmen (z.B. Keine Maßnahme, Beratung, Beratung vor Regress, Regress) werden auch deren Vollzug sowie die allgemeinen organisatorischen Abläufe der Prüfverfahren geregelt. Auch die Aufgreifkriterien zur Einleitung eines Prüfverfahrens sind dort beschrieben. Die Prüfvereinbarung wird regelmäßig an die gesetzlichen Vorgaben angepasst. Es ist die jeweils zum Antragszeitpunkt geltende Prüfvereinbarung anzuwenden.