KV Nordrhein Praxis Service Formulare Letzte Änderung: 23.07.2020, 12:57 Uhr Meldeformular: Diebstahl, Arzneimittelmissbrauch, Rezept-/Arztstempelfälschung Meldeformular: Diebstahl | Missbrauch von Arzneimitteln | Verlust, Fälschung von Rezepten und Vertragsarztstempeln Persönliche Angaben Bitte geben Sie hier Ihre Betriebsstättennummer ein. BSNR * Bitte geben Sie hier Ihren Namen ein. Name * Bitte geben Sie hier Ihre Straße und Hausnummer Straße und Hausnummer * Bitte geben Sie hier Ihre Postleitzhal und Ort ein. PLZ und Ort * Bitte geben Sie hier Ihre Telefonnummer ein. Telefonnummer Bitte geben Sie hier Ihre aktuelle E-Mail-Adresse ein. E-Mail * Diebstahl Die folgenden Felder sind im Falle eines Diebstahls auszufüllen. Was wurde gestohlen? Bitte wählen Sie aus, was Ihnen gestohlen wurde - Sie können auch mehrere Punkte auswählen. Arztstempel Rezepte Hardware Überweisungen Notfallkoffer Bitte beschreiben Sie kurz die Geschehnisse. Was ist passiert? Wurden folgende Punkte durchgeführt? Bitte wählen Sie aus, was Sie bereits erledigt haben - Sie können auch mehrere Punkte auswählen. Wurde Anzeige bei der zuständigen Polizeidienststelle gestellt? Wurden die umliegenden Apotheken informiert? Wurden die umliegenden Praxen informiert? Falls BtM-Rezepte gestohlen wurden, informieren Sie bitte die Hotline der Bundesopiumstelle (Montag bis Freitag: 9 bis 12 Uhr) Telefon: +49 (0)228 99 307-4321 Telefax: +49 (0)228 207-5985 E-Mail: btm-rezepte@bfarm.de Missbrauch von Arzneimitteln Die folgenden Felder sind im Falle eines Missbrauchs von Medikamenten auszufüllen. Bitte geben Sie hier das Arzneimittel oder den Wirkstoff an. Welches Arzneimittel / Wirkstoff wurde missbraucht? Bitte schildern Sie kurz die Geschehnisse/Situation. Was ist passiert? Manipulationen / Fälschungen Die folgenden Felder sind im Falle einer Manipulation bzw. Fälschung auszufüllen. Was wurde gefälscht? Bitte wählen Sie aus, was gefälscht wurde. Bitte auswählen GKV-Rezepte (Muster 16) BtM-Rezepte Grünes Rezept T-Rezept Sonstige Verordnung Wurden folgende Punkte bereits durchgeführt? Bitte wählen Sie aus, was Sie bereits erledigt haben - Sie können auch mehrere Punkte auswählen. Wurde Anzeige bei der zuständigen Polizeidienststelle gestellt? Wurden die umliegenden Apotheken informiert? Wurden die umliegenden Praxen informiert? Bitte schildern Sie kurz die Geschehnisse/Situation. Was ist passiert? Verlust (Rezepten, Überweisungen, etc.) Die folgenden Felder sind im Falle eines Verlustes von Rezepten, Überweisungen etc. auszufüllen. Bitte geben Sie an, was verloren gegangen ist. Was ist verloren gegangen? Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage bzw. Anmeldung benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch , per E-Mail oder per Fax an die KV Nordrhein übermitteln. Ich habe die Datenschutzerklärung und die Einwilligungserklärung gelesen und akzeptiere diese. * Zusammenfassung Bitte füllen Sie die mit * gekennzeichneten Felder aus.
