Versorgungspauschale

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Die Versorgungspauschale ist nur durch eine Praxis abrechnungsfähig. Wie wird das überprüft und was passiert, wenn sie durch mehrere Praxen abgerechnet wird?

In der Abrechnung selbst wird die Versorgungspauschale bei der Praxis gestrichen, die die Leistung zum späteren Zeitpunkt angesetzt hat – also nachdem eine andere Praxis die Pauschale bereits geltend gemacht hat.

Unsere Empfehlung: Nutzen Sie die neue Vorprüfung vor Abgabe Ihrer Abrechnung. Im Regelwerksprotokoll wird sichtbar gemacht, ob die Versorgungspauschale bereits schon einmal bei dem Patienten angesetzt worden ist. Auch eventuell andere Auffälligkeiten in Ihrer Abrechnung werden hervorgehoben. Sie haben dann die Möglichkeit, Fehler vor Abgabe der finalen Abrechnung zu korrigieren. Weitere Informationen zur Vorprüfung 

Wie sieht es mit der Erfassung eines Arzt-Patienten-Kontakts (APK) im Folgequartal nach Ansetzung der Versorgungspauschale aus (z. B. für die Berücksichtigung des Falls in Bezug auf das Arzneimittel- und Gesprächsbudget)?

Die Fallzählung erfolgt im Folgequartal der Ansetzung der Versorgungspauschale beim ersten APK (persönlich oder per Videosprechstunde). Bei der Erfassung der Patientendaten, bspw. über die elektronische Gesundheitskarte oder durch die manuelle Erfassung im PVS, erscheint automatisch eine Abfrage zur Übernahme der Pseudo-GOP 88230. Nach aktiver Zustimmung wird die Pseudo-GOP in den Fall übertragen. Gleichzeitig wird die GOP 88220 angesetzt, wenn im Folgequartal ausschließlich Videokontakte stattfinden.

Kommt der Patient oder die Patientin aufgrund eines erhöhten Versorgungsbedarfs im Rahmen der chronischen Erkrankung im Folgequartal in die Sprechstunde, so kann zudem die GOP 03110 abgerechnet werden.

Was passiert, wenn fälschlicherweise die Versorgungspauschale statt der Versicherten- und Chronikerpauschale abgerechnet wurde?

Im Rahmen der Vorprüfung wird die Versorgungspauschale gestrichen, wenn die Voraussetzungen (Altersgrenzen, ein anerkannter Diagnosecode etc.) nicht erfüllt sind. Hier besteht die Möglichkeit, entsprechend die Versichertenpauschale und ggf. die Chronikerpauschale sowie den Zuschlag für die Erstellung eines Medikationsplans abzurechnen.

Die GOP 03110 ist je Praxis auf maximal acht Prozent der Fälle begrenzt, in denen im Vorquartal die GOP 03100 abgerechnet wurde. Was passiert bei einer Überschreitung?

Leistungsansätze, die über der 8-Prozent-Grenze liegen, werden durch die KV Nordrhein gestrichen und folglich nicht vergütet.

Ein Hausarzt rechnet bei einem Patienten die Versorgungspauschale ab. Im Folgequartal wird der Patient mit einer zweiten definierten chronischen Erkrankung vorstellig. Kann dann die Versichertenpauschale sowie gegebenenfalls die Chronikerpauschale abgerechnet werden?

Nein, weil die Versorgungspauschale bereits angesetzt wurde und für das Folgequartal ebenfalls gilt. Die Versichertenpauschale und gegebenenfalls die Chronikerpauschale wären erst im darauffolgenden Quartal abrechnungsfähig.

• Beispiel:
  • Q1: Abrechnung Versorgungspauschale 03100
  • Q2: „Keine Abrechnung“ einer Versorgungs- bzw. Versichertenpauschale, auch wenn Patient mit weiterer Erkrankung vorstellig wird.
  • Q3: Abrechnung der Versicherten- und Chronikerpauschale möglich

Kann die Versorgungspauschale auch bei Patientinnen und Patienten abgerechnet werden, die in die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) eingeschrieben sind?

Wenn die Versorgungspauschale Bestandteil des HZV-Vertrages ist, darf keine Doppelabrechnung erfolgen (analog der Regelung zur Versichertenpauschale).

Was passiert in dem Fall, wenn die Praxis weiterhin die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschale in der Abrechnung ansetzt, obwohl die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllt sind und entsprechend die Versorgungspauschale hätte abgerechnet werden müssen?

Wenn die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllt sind, muss diese auch abgerechnet werden. Da vonseiten der KV Nordrhein nicht alle Voraussetzungen vollständig geprüft werden können, erfolgt in der Abrechnung keine Wandlung der Versichertenpauschale in die Versorgungspauschale.

Bei Fragen zur Abrechnung steht Ihnen das Team der KV Nordrhein gern zur Verfügung - Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner.