Hybrid-DRG

Die Nutzung eines zertifzierten Groupers ist verpflichtend, bevor ein Fall zur Abrechnung gelangt. Es muss anhand der Fallkonstellation (Geschlecht, Alter, Diagnose, Prozedurenschlüssel usw. ) bestimmt werden, ob es sich um einen Hybrid-DRG-Abrechnungsfall handelt. Den Grouper müssen Sie nicht selbst anschaffen. Die KV Nordrhein stellt im KVNO-Portal eine zertifizierte Grouper-Software zur Nutzung bereit. Hier können Sie die abzurechnende Hybrid-DRG für Ihre Fallkonstellation bestimmen lassen. Ab dem 13.01.2025 können Sie die über den Grouper klassifizierten Fälle auch direkt zur Abrechnung einreichen.

Manual: KVNO-Anwendung „Hybrid-DRG“ (nur mit Zugang zum KVNO-Portal)

Sofern Sie Ihre Fälle über die Hybrid-DRG-Abrechnungsdatei einreichen, werden Ihre Fälle durch einen Grouper automatisch validiert.

Merkblatt zur Abrechnung von Hybrid-DRG (PDF)

Bitte prüfen Sie zuerst, ob alle zur Ermittlung der Hybrid-DRG notwendigen Fallparameter korrekt eingegeben sind und starten Sie den Prozess erneut. Kann immer noch keine Hybrid-DRG ermittelt werden, liegt wahrscheinlich eine Fallkonstellation vor, aus der sich keine Hybrid-DRG ergibt. In diesem Fall rechnen Sie bitte nach EBM ab. 

Da die Hybrid-DRG nur einmal je Hybrid-DRG-fähigem Eingriff abgerechnet werden darf, muss vor dem Eingriff, aber spätestens vor Einreichung der Abrechnung eine Absprache erfolgen, wer die Fallpauschale abrechnet.

Die Vergütungsvereinbarung der KBV und des GKV-SV mit Gültigkeit zum 01.01.2025 legt fest, dass die in der Ablage 1 der Vereinbarung aufgeführten Prozeduren mit einer in Anlage 2 der Vereinbarung genannten Fallpauschale (Hybrid-DRG) zu vergüten sind, sofern sich aus dem Definitionshandbuch ,,aG-DRG German Diagnosis Related Groups" des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus eine Zuordnung der jeweiligen Leistung zu der jeweiligen Hybrid-DRG ergibt.

Sie haben drei verschiedene Abrechnungsmöglichkeiten. Diese haben wir Ihnen in einem Merkblatt zusammengefasst.

Sie können Ihre Abrechnung jederzeit einreichen. Die Abrechnung ggü. den Kostenträgern findet dann monatlich zu einem festen Stichtag statt. Alle Informationen dazu finden Sie auch im Merkblatt.

Nach Einreichen der Abrechnung bei uns, versenden wir die Abrechnung monatlich zu einem festen Stichtag an die Kostenträger. Die Auszahlung erfolgt am 15. des Folgemonats.

• Leistungen gemäß Anlage 1,
• zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt,
• Aufklärung über die gem. Anlage 1 vorgesehenen Leistungen,
• perioperative Anästhesieleistungen, perioperative Laboruntersuchungen und perioperative bildgebende Verfahren
• histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung
• postoperative Überwachung und Nachbeobachtung
• Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf
• Kosten für Unterkunft und Verpflegung
• ärztliche Abschlussuntersuchung(en)
• Dokumentation(en)
• Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls angezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
• Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten
• Vor- und nachstationäre Behandlung gemäß §115a SGB V

Nicht enthaltene Leistungen, die separat abgerechnet werden können:

• Leistungen, die nicht im Leistungskatalog gem. Anlage 1 enthalten sind
• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

Hinweis bzgl. Simultaneingriffe:

Es müssen alle eingriffsrelevanten OPS-Codes in den Grouper eingetragen werden. Der Algorithmus wird alle Einträge berücksichtigen. Sofern sich eine Hybrid DRG ergibt, gelten bei Abrechnung auch die Simultaneingriffe als abgegolten. Ergibt sich keine Hybrid DRG, rechnen Sie klassisch nach EBM ab.

Das bedeutet im Kern, dass eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen als Hybrid-DRG oder die Nebeneinanderabrechnung einer Kombination von Hybrid-DRG und EBM ausgeschlossen ist.

Leistungen, die im Jahr 2024 erbracht wurden und erst im Jahr 2025 abgerechnet werden, werden zu den Bedingungen der Übergangsregelung - also über die reguläre Quartalsabrechnung - abgerechnet.

Für die Übergangsregelung in 2024, in der die Hybrid-DRGs anhand von Pseudoziffern über die reguläre GKV-Abrechnung abgerechnet werden, liegt der Verwaltungskostensatz bei 2,8 %.

Für ab dem Jahr 2025 abgerechnete Hybrid-DRG-Fälle beträgt der Verwaltungskostensatz 2,1 %.

Diese finden Sie in Anlage 1 der Vergütungsvereinbarung

Hybrid-DRG-Verguetungsvereinbarung_mit_Anlagen (PDF, kbv.de)

Aber bitte beachten Sie, dass das Vorliegen eines OPS-Code nicht ausreicht, um von einem Hybrid DRG-Fall auszugehen. Es müssen weitere Fallparameter wie Geschlecht, Alter und Hauptdiagnose berücksichtigt werden. Aus diesem Grund ist die Nutzung eines zertifizierten Groupers verpflichtend.

Vertrags- und Fachärzte können prä- und postoperative Leistungen in Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach §115f SGB V über den EBM abrechnen.

Für die postoperative Behandlung kann eine der GOPen des Abschnitts 31.4 EBM abgerechnet werden. Welche GOP zu wählen ist, richtet sich nach dem OPS-Code der jeweiligen Leistung (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) sowie dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.

Operationen mit OPS-Code im EBM-Anhang

Bei Operationen, deren OPS-Codes im Anhang 2 des EBM enthalten sind, kann die postoperative Behandlung vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs über die im Anhang 2 EBM dem OPS-Code des (Haupt-) Eingriffs zugeordnete GOP abgerechnet werden.

Eingriffe ohne OPS-Code im EBM-Anhang

Über die Hybrid-DRG-Verordnung können auch Operationen abgerechnet werden, die nicht im Anhang 2 des EBM enthalten sind. Für diese Eingriffe erfolgt die Abrechnung der postoperativen Behandlung immer über die GOPen 31600, 31610 oder 31611.

Neu ist, dass zusätzlich zu dem zutreffenden postoperativen Behandlungskomplex bei Operationen der Hybrid-DRG-Verordnung immer die Kennzeichnungs-GOP 88110 in der Abrechnung anzugeben (KVDT-Feld 5001) ist.

Die Berechnungsausschlüsse für bestimmte OPS-Kodes der Kleinchirurgie werden aufgehoben.

Nein, die Finanzierung der präanästhesiologischen Abklärung ist in der Hybrid-DRG enthalten und kann nicht gesondert über den EBM abgerechnet werden. Die Vergütung für erbrachte Leistungen im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG ist im Binnenverhältnis zwischen den beteiligten Ärzten festzulegen.

Eine Ausnahme stellt der Fall dar, wenn ein geplanter Hybrid-DRG-Eingriff nicht durchgeführt wird, aber bereits präanästhesiologische Leistungen erbracht wurden. Aus dieser Konstellation ergeben sich mehrere Möglichkeiten:

1. Ist der abgesagte Hybrid-DRG-Eingriff Bestandteil des Anhangs 2 des EBM, kann die GOP 05310 abgerechnet werden.
2. Ist der abgesagte Hybrid-DRG-Eingriff nicht Bestandteil des Anhangs 2 des EBM kann die GOP 05311 abgerechnet werden.
3. Stellt sich nach der präanästhesiologischen Untersuchung eine zeitliche Verzögerung des Eingriffs von mindestens vier Wochen ein, weil initial keine Narkosefähigkeit des Patienten gegeben ist, kann die GOP 05311 abgerechnet werden. In diesem Fall muss zusätzlich die GOP 88110 angegeben werden.

Nein, die GOP 05230 ist laut EBM nur neben den Gebührenordnungspositionen 01856, 01913, 31840, 31841 oder im Zusammenhang mit Anästhesien / Narkosen des Kapitels 5 oder 31 abrechnungsfähig.  Die Vergütung einer solchen Leistung im Zusammenhang mit einer Hybrid-DRG ist im Binnenverhältnis zwischen den beteiligten Ärzten festzulegen.

Nein, am Tag der Operation und an den 3 Tagen vor der Operation darf die Grundpauschale nicht abgerechnet werden.

Ein Eingriff, der ambulant im Krankenhaus nach Hybrid DRG abgerechnet wird, kann nach den Gebührenordnungspositionen des EBMs aus Abschnitt 31.4.2 und 31.4.3 auch ohne Vorliegen einer Überweisung des Operateurs abgerechnet werden.

Die Abrechnung erfolgt nach Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte auf einem ambulanten Schein mit der Scheingruppe 00 und der GOP 88110.

Die Verwendung des SSB im Rahmen der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG) nach § 115f SGB V wird in der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung geregelt. Gemäß dieser vorerst bis Ende 2025 gültigen Vereinbarung bleibt der in diesem Rahmen benötigte SSB neben der Hybrid-DRG-Fallpauschale zusätzlich abrechnungs- bzw. bezugsfähig. Folglich kann der in der Praxis benötigte SSB in Nordrhein nach den Regelungen der SSB-Vereinbarung mittels Muster 16 bestellt werden. https://www.kvno.de/praxis/verordnungen/sprechstundenbedarf

Eine Dokumentation des verwendeten SSB im Zusammenhang mit der Hybrid-DRG-Leistung ist in Nordrhein nicht erforderlich. Wird die die Hybrid DRG-Leistung durch einen Operateur erbracht, kann der benötigte SSB durch die Anästhesie erfolgen.