Weniger Kontakte – mehr Effizienz

Nach mehrmonatigen Beratungen haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband im März auf die Details zur neuen hausärztlichen Versorgungspauschale geeinigt. Sie ist für Patientinnen und Patienten vorgesehen, die an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsaufwand leiden und zur Therapie lediglich ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen. Zum 1. Juli 2026 wird sie als Halbjahrespauschale eingeführt. 
Die Versorgungspauschale (GOP 03100) ersetzt die Versichertenpauschale und die Chronikerpauschale bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit einer dieser Erkrankungen: 

• Schilddrüsenerkrankung (Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis)
• Fettstoffwechselstörung (Störung des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämie)
• essenzielle (primäre) Hypertonie ohne hypertensive Krise
• idiopathische Gicht

Der Bewertungsausschuss hat die konkreten ICD-Diagnosen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) als neue erste Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1 festgelegt.

Weitere Voraussetzungen

Neben dem Fokus auf bestimmte chronische Erkrankungen ist die Versorgungspauschale auch nur für einen bestimmten Patientenkreis abrechnungsfähig – nämlich für Patientinnen und Patienten, die 

• zur Behandlung ihrer Erkrankung nur ein Arzneimittel benötigen, 
• keine weiteren chronischen Erkrankungen haben und 
• zwischen 18 und 74 Jahre alt sind.

Die Versorgungspauschale enthält denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (GOP 03000), die Chronikerpauschale (GOP 03220) und der Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222). Da sie als Halbjahrespauschale konzipiert ist, ist sie entsprechend höher bewertet als die drei Leistungen zusammen (siehe Tabelle). 

Die neue Pauschale ist im laufenden Quartal nur durch eine Arztpraxis abrechnungsfähig und darf auch im Folgequartal durch keine weitere Praxis abgerechnet werden. Auch wichtig zu wissen: Neben der Versorgungspauschale ist die Versicherten- und Chronikerpauschale nicht berechnungsfähig. Ausnahme: Kommt es in dem Halbjahr, für das die Versorgungspauschale bereits abgerechnet worden ist, zum Arzt-Patienten-Kontakt mit einer anderen Praxis – zum Beispiel im Vertretungsfall –, so darf diese die Versichertenpauschale abrechnen.

Für Patientinnen und Patienten, bei denen sich der Betreuungsbedarf intensiviert und die daher im Folgequartal nach der Abrechnung der Versorgungspauschale die Hausarztpraxis erneut aufsuchen, darf ein Zuschlag (GOP 03110) berechnet werden. Möglich ist dies bei maximal acht Prozent der Behandlungsfälle, für die die Hausärztin oder der Hausarzt im Vorquartal die Versorgungspauschale abgerechnet hat.
 

Hausärztinnen und Hausärzte bekommen bei der Abrechnung der Versorgungspauschale auch die Vorhaltepauschale als Halbjahrespauschale ausgezahlt. Die dafür neu geschaffene GOP 03043 ist mit 22,81 Euro bewertet. Die Voraussetzungen (Kriterien) sowie die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen sind dieselben wie bei der quartalsweisen Zahlung. Praxen, die künftig die neue Versorgungspauschale abrechnen, erhalten je nach Erfüllung der Kriterien für die Vorhaltepauschale gestaffelte Zuschläge (siehe Tabelle). Vorhaltepauschale und Zuschlag werden von der Kassenärztlichen Vereinigung zugesetzt.

Bei allen anderen chronisch erkrankten Patientinnen und Patienten, die nicht die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale erfüllen, ändert sich nichts. So rechnen Ärztinnen und Ärzte bei Personen, die zum Beispiel an einer Schilddrüsenunterfunktion und an einem Diabetes leiden, weiterhin die Versichertenpauschale ab. Zusätzlich erhalten sie einen Chronikerzuschlag, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. 

• Thomas Lillig