KVNO aktuell Letzte Änderung: 14.11.2022 15:18 Uhr Lesezeit: 5 Minuten

„Unser Anspruch ist 100 Prozent Richtigkeit“

Niklas Verfürth ist Leiter der Abteilung „Abrechnungsregeln- und Qualitätsanalyse“ bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein. Gemeinsam mit seinen Mitarbeiterinnen Ramona Dämmer und Sofia Tarnowski erklärt er im Gespräch, was sich hinter dem langen Titel verbirgt und welche wichtige Schnittstellenfunktion die Abteilung für die ordnungsgemäße Honorierung ärztlicher Leistung einnimmt.

© privat, Bouge|KVNO, privat
Was sind die Aufgaben der Abteilung Abrechnungsregeln- und Qualitätsanalyse?

Niklas Verfürth: Grundlage unserer Arbeit ist Paragraf 106d Sozialgesetzbuch (SGB) V zur Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung. Im Zentrum unserer Tätigkeit steht die Qualität dieser sachlich-rechnerischen Prüfung mit dem Ziel, dass unseren Mitgliedern das ordnungsgemäße Honorar ausgeschüttet wird. Früher fand die Berichtigung mit verschiedenfarbigen Stiften auf Papier statt, heute arbeiten wir digital. Es gibt zwei Arten der Berichtigung: Zum einen prüfen die Kolleginnen und Kollegen aus der Abrechnung manuell, dabei geht es um Fragen, die individuell zu betrachten sind. Zum anderen werden Abrechnungsdaten automatisiert geprüft. Dahinter stehen Regelwerke, also programmbasierte Prüfungen, bei denen es zu Fehlern kommen kann. Diese möchten wir frühzeitig entdecken und in die Korrektur geben.

Wir setzen aber viel früher an, da die Berichtigung auf den Abrechnungsregeln aufsetzt. Diese Regeln werden auf unterschiedliche Weise vorgegeben: Neben dem SGB V und dem Bundesmantelvertrag gibt es Beschlüsse aus dem gesundheitspolitischen Tagesgeschehen, Richtlinien und Vereinbarungen, Sonderverträge mit den Krankenkassen auf Ebene der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen und auf bundesweiter Ebene. Auf all diesen Wegen erreichen uns Regeln, wie in der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung abzurechnen ist, wenn eine gewisse Behandlung durchgeführt wird – und diese Regeln analysiert unsere Abteilung. Sprich, wir ermitteln, ob und wie sie in die Abrechnungsprüfung integriert werden sollen und können.

Wie werden aus Gesetzestexten oder Beschlüssen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Regeln zur Prüfung der Abrechnung?

Niklas Verfürth: Unsere Arbeit durchläuft immer drei Phasen: Zuerst analysieren wir in Arbeitsgruppen mit der Abrechnungsabteilung alle Informationen, die uns über verschiedene Eingangskanäle erreichen, auf Prüfrelevanz. Das waren allein im letzten Jahr nur im Zusammenhang mit KBV-Rundschreiben rund 900 Dokumente.

Die herausgearbeiteten fachlichen Anforderungen übersetzen wir in Vorgaben für die Programmierung. Die große Herausforderung dabei ist, eine Sprache zu finden, die die Fachabteilungen und die Programmierenden gleichermaßen verstehen. Je komplexer die Vorgaben sind, desto höher ist das Risiko für Interpretationsspielraum bei der Programmierung.

Für die Qualitätssicherung der programmierten Regeln schließlich haben wir eine vom echten Abrechnungssystem entkoppelte Testumgebung, in der wir die Abrechnung durch die Praxen und die Bearbeitung im Haus nachstellen.

Das heißt, Sie konstruieren Abrechnungen für die Tests und stellen die Abrechnungsabgabe nach?

Ramona Dämmer: Ganz genau. Wenn die Programmierung abgeschlossen ist, bekommen wir eine Übersicht über die umgesetzten Regeln und stellen diese unseren Vorgaben gegenüber – das ist der Startschuss für die Qualitätssicherung der Programmierung. Zunächst testen wir die Online-Testabrechnung, mit der Praxen Fehlermeldungen und Hinweise zu ihrer Abrechnung erhalten, um diese vor der tatsächlichen Abrechnungsabgabe korrigieren oder berücksichtigen zu können. Bereits hier können wir etwaige Fehler in den Vorgaben oder der Programmierung abfangen. Dazu spielen wir in unserer Testumgebung Fälle durch. Ein einfaches Beispiel: Wenn auf eine ungültige Corona-Impfung hingewiesen werden soll, schauen wir, ob den Ärztinnen und Ärzten der richtige Hinweis angezeigt wird. Und wir machen den Negativ-Test, das heißt, wir prüfen, ob bei gültigen Corona-Impfungen die Streichung tatsächlich ausbleibt.

Als Nächstes testen wir die Regeln zu den Datenauffälligkeiten. Hier geht es um die manuellen Prüfungen, die die Kolleginnen und Kollegen aus der Abrechnung vornehmen – sie brauchen die Sicherheit, dass die neuen Regeln funktionieren. Parallel dazu testen wir die Änderungen bei den Regelwerken.

Sofia Tarnowski: Für die Datenauffälligkeiten haben wir zuvor Nummern zwecks eindeutiger Zuordnung, eine kurze Textbeschreibung und eine Handlungsempfehlung vergeben, und in Hinweisen für die Programmierung beschreiben wir die Regeln für die Datenauffälligkeiten. Die Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter aus der Abrechnung sehen dann im Abrechnungsprogramm entsprechende Vermerke und können diese so gezielt prüfen. Die Vorgaben für das Regelwerk sind dann noch sehr viel komplizierter, da hiermit eine automatisierte Prüfung und Bearbeitung der Abrechnungsdateien vorgegeben wird, daher müssen sie auch gut getestet werden.

Das intensive Testen ist also ein sehr wichtiger Teil Ihrer Aufgaben?

Ramona Dämmer: Das hat mich am Anfang auch überrascht. Ich habe zehn Jahre in der Abrechnung gearbeitet. Als ich nach meiner Elternzeit in die Abteilung Abrechnungsregeln- und Qualitätsanalyse gewechselt bin, habe ich mich gefragt, ob Testen eine Vollzeitbeschäftigung sein kann. Heute weiß ich es besser und wie wichtig es ist.

Niklas Verfürth: Wir haben Standards für die Vorgaben und Tests definiert, die aber nur einen Teil des Geschehens abdecken können. Deshalb ist das Spannende der Blick über den Tellerrand hinaus: Wenn wir uns nicht nur überlegen, dass Leistung A und B nicht nebeneinander abgerechnet werden dürfen, sondern auch‚was unsere Mitglieder abrechnen könnten, das in Wechselwirkung mit der neuen Regel stehen könnte? Wir versuchen, das mit all unserer Erfahrung und Fantasie nachzustellen beziehungsweise vorwegzunehmen. Dadurch entdecken wir Fehler abseits der singulären, für sich betrachteten Regel. So erhalten wir frühzeitig Hinweise darauf, dass neu programmierte Regeln fehlerhaft sind – und können dem entgegenwirken.

Die Analyse der Regeln und deren Einzelfalltests nach der Programmierung sind aber nur die ersten Schritte der Qualitätsanalyse. Während der laufenden Abrechnung schauen wir im zweiten Schritt auf echte eingehende Abrechnungsdaten. Zum Beispiel prüfen wir mit unserem neuen Daten-Monitoring, ob manche Regeln besonders häufig oder gar nicht zum Tragen kommen. Auch dann können zum Beispiel Vorgabe oder Programmierung falsch sein – und dann müssen wir noch einmal ran. Es ist im Ganzen ein anhaltender iterativer Prozess. Der enge Austausch mit der Entwicklung und auch die Rückkopplung mit anderen Abteilungen wie Plausibilität oder Widersprüche, Abrechnungsberatung oder den Serviceteams unterstützen uns, die Qualitätssicherung stetig voranzutreiben. Unser Anspruch ist 100 Prozent Richtigkeit, aber auch wir sind nur Menschen und machen Fehler.

Abseits vom hohen Eigenanspruch, macht sich die intensive Arbeit Ihrer noch jungen Abteilung bereits bemerkbar?

Niklas Verfürth: Die Qualität der Honorarabrechnung hat spürbar angezogen, seitdem es eine eigene Abteilung für die Analyse der Abrechnungsregeln und Qualität gibt. So viel können wir in der Rückschau auf jetzt rund drei Jahre schon sagen. Das meldet uns auch die Abteilung Abrechnung: Die Fehler, die bei der Abrechnungsbearbeitung auffallen, gehen zurück, die Bearbeitung läuft flüssiger, die Kolleginnen und Kollegen werden in ihrer Arbeit seltener durch Fehlerkorrekturen behindert. Solche Rückmeldungen zu erhalten, tut natürlich richtig gut und ermutigt uns, die Qualitätsanalyse für unsere Mitglieder und Kolleginnen und Kollegen kontinuierlich zu fördern.

Was ich auch wichtig finde: Unsere Arbeit ist ebenso für Patientinnen und Patienten spürbar – sie wissen es nur nicht. Korrekte Honorare sind notwendig für eine qualitative Behandlung. Und da wir alle ambulant medizinisch versorgt werden, machen wir diese Arbeit wie alle Kolleginnen und Kollegen bei der KV Nordrhein letztlich auch immer für uns selbst.

 

  • Das Interview führte Sylvie Bouge.