DMP-Qualitätsbericht 2023: Wachsende Teilnahmezahlen und verbesserte Versorgungsqualität

Mit diesen Fragen beschäftigt sich der Qualitätsbericht der Gemeinsamen Einrichtung für die DMP in Nordrhein, der einmal im Jahr vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) erstellt wird. Seit Kurzem liegt die neueste Auflage für das Berichtsjahr 2023 vor – dieses Mal mit Fokus auf der Frage, wie sich eine hohe Teilnahmekontinuität an den regelmäßigen DMP-Untersuchungen auf die Ergebnisse auswirkt.

Im Jahr 2002 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Einführung der ersten DMP in Deutschland beschlossen. Im dritten Quartal 2003 konnten in Nordrhein erstmals gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten in die beiden DMP für Diabetes mellitus Typ 2 und Brustkrebs eingeschrieben werden. In den nachfolgenden Jahren wurde darüber hinaus die Betreuung in weiteren DMP für die Indikationen Koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ 1, Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) möglich. Seit Anfang 2024 läuft in Nordrhein zudem auch das DMP Osteoporose. Weitere Programme für Adipositas, Depression, Herzinsuffizienz, rheumatoide Arthritis und Rückenschmerzen befinden sich in der Vorbereitung. Alle DMP berücksichtigen die aktuellen medizinischen Behandlungsleitlinien. Dementsprechend müssen die teilnehmenden Praxen eine Reihe vorgegebener Qualitätsstandards erfüllen und die Qualität ihrer Patientenversorgung anhand vertraglich definierter Qualitätsziele regelmäßig überprüfen.

Zunahme der Patientenzahlen in den DMP

Im Jahr 2023 wurden mehr als 980.000 Patientinnen und Patienten von insgesamt etwas mehr als 6300 Ärztinnen und Ärzten in den sechs DMP in Nordrhein betreut. Dies waren 30.300 oder 3,2 Prozent mehr als im Jahr davor. Blickt man etwas weiter zurück in die Vergangenheit, dann fällt diese Zunahme noch um einiges deutlicher aus. So lag die Zahl der Betreuten im Jahr 2013 bei insgesamt knapp 818.000. Sie hat sich seither somit um fast 20 Prozent erhöht. Natürlich sind die einzelnen DMP unterschiedlich stark gewachsen. Zwischen 2013 und 2023 ist der größte relative Anstieg der Zahl der Betreuten in den drei DMP für Typ-1- und Typ-2-Diabetes sowie für Asthma bronchiale zu beobachten. Aber auch in den drei anderen DMP für KHK, COPD und Brustkrebs haben sich die Zahlen der darin betreuten Patientinnen und Patienten weiter erhöht. Gleichzeitig zeigt ein Vergleich der Anzahl Betreuter mit der Zahl jeweils zu erwartender chronisch Erkrankter, dass es offenbar vor allem in den beiden DMP für Typ-1- und Typ-2-Diabetes gelungen ist, nahezu alle davon Betroffenen in die DMP einzuschließen. Dagegen war dies bislang bei KHK wohl nur bei etwa zwei Dritteln, bei COPD bei ungefähr einem Drittel und bei Asthma bronchiale nur bei etwas über einem Viertel der Betroffenen möglich. Im DMP Brustkrebs wurden 2023 vermutlich ungefähr ein Fünftel der neu erkrankten Frauen betreut. Möglicherweise lassen sich durch weitere Um- und Neugestaltungen der DMP zukünftig auch hier die Ergebnisse verbessern.

Mehrfachbetreuung und -teilnahme in den DMP

Bei den hier wiedergegebenen Gesamtzahlen wurden in der Gruppe der Patientinnen und Patienten alle Fälle berücksichtigt, die in mehreren DMP parallel betreut wurden. Dies waren 2023 in Nordrhein fast 195.000 oder knapp 20 Prozent, wobei es hier am häufigsten zu einer doppelten Betreuung in den beiden DMP für Typ-2-Diabetes und KHK gekommen ist. Aufseiten der DMP-Praxen war die parallele Teilnahme an mehreren Programmen noch deutlich ausgeprägter: So nahmen von den 4038 Praxen, die im Jahr 2023 in einem DMP Patientinnen und Patienten betreut haben, 2708 beziehungsweise 67 Prozent an vier oder sogar mehr DMP gleichzeitig teil. Vor diesem Hintergrund ist vermutlich eine verbesserte indikationsübergreifende Dokumentation ebenso wie eventuell auch eine derartige Qualitätssicherung von zentraler Bedeutung für die zukünftige Weiterentwicklung der DMP.

Verbesserte Versorgungsqualität in den DMP

In vielen Bereichen hat sich die Versorgungsqualität der in den sechs DMP betreuten Patientinnen und Patienten 2023 im Vergleich zum Vorjahr verbessert. Im DMP Typ-2-Diabetes ist dies am deutlichsten zu erkennen an den Quoten, die bei den Zielen zum Blutdruck und zur Kontrolle des Fußstatus erzielt wurden. Hierbei ließen sich Verbesserungen um 1,7 beziehungsweise 1,9 Prozentpunkte feststellen. Erstmals hat sich darüber hinaus die Quote der dokumentierten regelmäßigen Netzhautuntersuchung erhöht, die in den Vorjahren kontinuierlich zurückgegangen ist. Zudem wurden bei den seit dem 4. Quartal 2023 neu in diesem DMP geltenden beiden Zielen zum Wahrnehmen einer erst in jüngerer Zeit empfohlenen Schulung mit 83 Prozent für eine Diabetes- und 86 Prozent für eine Hypertonie-Schulung sehr hohe Quoten erreicht. Auf der anderen Seite sind in diesem DMP zum Beispiel die Quoten für das Erreichen des individuell vereinbarten HbA1c-Zielwerts, das regelmäßige Überprüfen der Nierenfunktion und vor allem auch die adäquate Versorgung von Fußulzera langfristig verbesserungsbedürftig.

Für das DMP Typ-1-Diabetes ist im Jahr 2023 insbesondere ein weiterer leichter Rückgang bei der Zahl derjenigen zu beobachten, bei denen eine schwere Hypoglykämie aufgetreten ist. Dies war nur bei insgesamt 558 Personen oder 1,7 Prozent der Fall, während dieser Anteil im Vorjahr noch bei 1,8 Prozent lag. Allerdings war 2023 auch in diesem DMP der Anteil derjenigen, die ihren individuellen HbA1c-Zielwert erreichen, mit nur 46 Prozent weiterhin recht klein.

Im DMP KHK bewegte sich die Sekundärprävention dieser Erkrankung auf einem sehr hohen Niveau. So erhielten in diesem DMP 2023 jeweils über acht von zehn der darin Betreuten Thrombozyten-Aggregationshemmer oder nach einem Herzinfarkt Betablocker oder wurden leitliniengerecht mit Statinen versorgt. Auch in diesem DMP hat sich der Anteil Betreuter mit einem normotonen Blutdruck im Vergleich zum Vorjahr um 1,7 Prozentpunkte erhöht. In ähnlicher Größenordnung lag mit plus 1,5 Prozentpunkten auch der Zuwachs beim Durchführen eines sportlichen Trainings, allerdings war die dabei insgesamt erreichte Quote von knapp 34 Prozent noch gering.

Bei den im DMP Asthma bronchiale Betreuten ließ sich 2023 vor allem in den medikationsbezogenen Qualitätszielen eine leichte Verbesserung beobachten. Zudem erhöhte sich der Anteil derjenigen mit einer Dokumentation der FEV1-Werte deutlich um vier Prozentpunkte auf jetzt 76 Prozent. Demgegenüber verharrten 2023 beispielsweise die Quoten bei der Symptomkontrolle und dem Vermeiden eines unkontrollierten Asthmas in der Gruppe der Erwachsenen sowie beim Aushändigen eines Selbstmanagementplans in der Gesamtgruppe fast unverändert auf dem jeweiligen Vorjahresniveau.

Im DMP COPD verbesserten sich die 2023 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen, die sich auf das Überprüfen der Inhalationstechnik, das Vermeiden einer nicht indizierten Verordnung inhalativer Kortikosteroide (ICS) sowie das Einschätzen des Osteoporose-Risikos beziehen. Darüber hinaus ließen sich gegenüber dem Vorjahr die Anteile derjenigen, denen ein körperliches Training empfohlen wurde, um 2,4 Prozentpunkte auf 52,2 Prozent und – analog zum DMP Asthma bronchiale – auch derjenigen mit einer FEV1-Dokumentation um 5,3 Prozentpunkte auf 74,3 Prozent erhöhen. Weiterhin steigerungsfähig bleiben in diesem DMP jedoch vor allem die Anteile, die in den vier Qualitätszielen beobachtet werden, die sich auf das Aufgeben des Rauchens beziehen. So hat sich der Anteil der Nichtrauchenden gegenüber dem Vorjahr erneut sogar etwas verringert, nämlich um 0,6 Prozentpunkte auf jetzt 65,3 Prozent.

Fokussiert man die Betrachtung im DMP Brustkrebs auf diejenigen Qualitätsziele, die jeweils größere Teilgruppen der Betreuten betreffen, dann lassen sich hier im Jahr 2023 insbesondere beim Vermeiden symptomatischer Lymphödeme und der Bekanntheit eines DXA-Befunds höhere Quoten feststellen. So hat sich beispielsweise der Anteil der Patientinnen auf 82,3 Prozent erhöht, bei denen ein Lymphödem des Armes vermieden werden konnte. Auch der Anteil derjenigen, die eine endokrine Therapie über mindestens fünf Jahre fortsetzen, erhöhte sich 2023 um 0,4 Prozentpunkte auf 79,1 Prozent. Dies ist sicherlich vor allem deswegen bemerkenswert, weil sich gleichzeitig im Jahr 2023 der Anteil derjenigen auf nun 40,3 Prozent erhöht hat, die eine solche Therapie als mäßig oder stark belastend beschreiben.

Auswirkungen regelmäßiger Teilnahme

Wenn man untersucht, in welchem Ausmaß die in den DMP betreuten Patientinnen und Patienten regelmäßig an den vereinbarten Untersuchungen teilnehmen, dann ist den DMP insgesamt ein erstaunlich hohes Maß an Teilnahmekontinuität festzustellen. So liegen die Anteile Betreuter, von denen mindestens 70 Prozent aller erwarteten Dokumentationen eingereicht wurden, zwischen 79 Prozent im DMP Asthma bronchiale und 89 Prozent im DMP Koronare Herzkrankheit. Als wichtiger Einflussfaktor erweist sich dabei das Alter der Betreuten: Von den Älteren nehmen zwischen 86 und 92 Prozent sehr kontinuierlich an den DMP teil. Gleichzeitig erweist sich eine hohe Teilnahmekontinuität als zentraler Einflussfaktor beim Erreichen sehr vieler Qualitätsziele. Naheliegend und plausibel ist dies sicherlich für solche Qualitätsziele, die sich im DMP auf die regelmäßigen Kontrollen der Augen, der Nierenfunktion und der Füße beziehen. Aber auch eine gute Stoffwechseleinstellung oder ein niedriger Blutdruck korrelieren deutlich mit der Teilnahmekontinuität, ebenso wie das Verordnen einer sekundärpräventiven Medikation im DMP KHK, die Symptomkontrolle im DMP Asthma bronchiale oder das Wahrnehmen einer Tabakentwöhnung im DMP COPD.

Folgen für die Weiterentwicklung der DMP

Die hier kurz umrissenen Ergebnisse aus den nordrheinischen DMP im Jahr 2023 beschreiben, dass sich drei Hauptziele der Programme erreichen ließen. So besteht erstens in den sechs Programmen eine über weite Strecken sehr gute Versorgungsqualität. Zweitens ist gleichzeitig ein hohes Maß an Befähigung der Patientinnen und Patienten zum Selbstmanagement ihrer Erkrankung zu erkennen, hier operationalisiert über das Wahrnehmen einer aktuell empfohlenen Schulung. Und nicht zuletzt gelingt es den Praxen drittens offenbar sehr gut, einen hohen Anteil der von ihnen in den DMP Betreuten zu einer regelmäßigen Teilnahme zu motivieren.

Dabei darf selbstverständlich nicht übersehen werden, dass sich die DMP weiteren großen Herausforderungen stellen müssen. So weisen die hier dargestellten regionalen Gesamtergebnisse aus den verschiedensten Gründen auf einer kleinteiligeren Ebene, also zum Beispiel in den einzelnen Landkreisen Nordrheins oder auch in den einzelnen Praxen, teilweise eine beträchtliche Spannweite auf. Außerdem ist angesichts des weiter ansteigenden Alters der Bevölkerung mit einer zunehmenden Multimorbidität zu rechnen, was insbesondere die strukturierte Versorgung chronischer Krankheiten anspruchsvoller werden lässt. Hier mögen die weiteren neuen DMP ein erster Schritt zur Anpassung sein. Ein weiterer Anpassungsbedarf besteht sicherlich in der zukünftigen Organisation der zahlreichen DMP-Untersuchungen, wo vielleicht im Hinblick auf die Delegation ärztlicher Leistungen neue Wege beschritten werden müssen. Dies verdeutlicht exemplarisch, dass es sich weiterhin lohnt, die DMP kontinuierlich fortzuentwickeln, und dass auch in Zukunft dabei spannende Erkenntnisse zu erwarten sind.

• Dr. Bernd Hagen, Leiter Fachbereich Evaluation und Qualitätssicherung am Zi