Vorhaltepauschale für Hausärzte ab 1. Januar 2026 neu geregelt

Die seit 2013 bestehende Vorhaltepauschale (GOP 03040) für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages wurde durch das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) neu gestaltet. Vorgabe des Gesetzgebers war, die Neustrukturierung aufkommensneutral umzusetzen. Die neu geregelte Vorhaltepauschale wird zum 1. Januar 2026 eingeführt und soll zur stärkeren Förderung der hausärztlichen Grundversorgung beitragen.

Systematik der neuen Pauschale ab 2026

Die Grundstruktur der bisherigen Vorhaltepauschale bleibt erhalten: Die GOP 03040 wird weiterhin einmal je Behandlungsfall ausgezahlt – sofern im Quartal keine fachärztlichen Leistungen abgerechnet werden. Änderungen gibt es bei den Zu- und Abschlagsregelungen anhand bestimmter Kriterien.

Die Vorhaltepauschale und ggf. Zuschläge werden durch die KV Nordrhein automatisch zugesetzt. Beide Leistungen werden vor dem Hintergrund der Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen des EBM zum 1. Oktober in voller Höhe gezahlt.

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen haben KBV und GKV-Spitzenverband zwei Ausnahmen vereinbart. Hausärztinnen und Hausärzte in diesen Praxen

• bekommen den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale (GOP 03041) auch ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten (GOP 03042) müssen sie aber wie alle anderen Hausärztinnen und Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen.
• erhalten keinen 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale, auch wenn weniger als zehn Schutzimpfungen durchgeführt werden.

Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxis im Sinne dieser Ausnahmeregelungen sind solche Praxen, in denen Hausärztinnen und Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

Anmerkungen zum Kriterienkatalog

Die Erfüllung eines Kriteriums richtet sich nach dem Anteil der geforderten Leistungen an allen Behandlungsfällen einer Praxis. Jede erbrachte und abgerechnete Leistung wird dabei mitgezählt. Leistungen und Behandlungsfälle aus Selektivverträgen – zum Beispiel aus dem HZV-Vertrag – fließen allerdings nicht in die Berechnung ein.

Für das 10. Kriterium gilt: Sprechstunden- bzw. Praxisöffnungszeiten müssen wie gewohnt im KVNO-Portal eingetragen sein.

Bedeutung für die Praxis

Eine aktuelle Auswertung der Abrechnungsdaten hat ergeben:

• Über 80 Prozent der hausärztlichen Praxen in Nordrhein erfüllen mindestens zwei der vorgegebenen Kriterien und damit grundsätzlich die Voraussetzung für den Zehn-Punkte-Zuschlag nach der GOP 03041.
• Vier Prozent der hausärztlichen Praxen erfüllen acht und mehr Kriterien und würden damit künftig einen 30-Punkte-Zuschlag nach der GOP 03042 erhalten.

Mit den Abrechnungsunterlagen des 2. Quartals stellen wir allen hausärztlichen Praxen eine Übersicht zusammen, aus der Sie ablesen können, wie viele Kriterien Ihre Praxis bereits erfüllt. Mit Beginn der Neuregelung erhalten Sie auch im Regelwerksprotokoll zur Vorprüfung einen Nachweis über die Erfüllung der Kriterien.