IT KVNO aktuell Letzte Änderung: 05.04.2023 00:00 Uhr Lesezeit: 4 Minuten

Telematikinfrastruktur 2023: Besser den KIM-Spatz in der Hand als die ePA-Taube auf dem Dach

Seit 40 Jahren begleitet Gilbert Mohr die Digitalisierung im Gesundheitswesen. Er hat sich in dieser Zeit eine Expertise aufgebaut, die weit über die KV Nordrhein hinaus gefragt ist. Für KVNO aktuell blickt er zurück und zeichnet den Weg nach, den die Digitalisierung in der ambulanten Versorgung bis heute genommen hat.

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© MQ-Illustrations/AdobeStock

Vor nunmehr 20 Jahren, anno 2003, wurde das Sozialgesetzbuch (SGV) V um den Paragrafen 291a ergänzt. Darin ist die elektronische Gesundheitskarte (eGK) geregelt. Bis zum 1. Januar 2006 – so hieß es damals bei Aufnahme des Paragrafen – sollte die Krankenversichertenkarte zu ebendieser eGK erweitert werden mit dem Ziel der „Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung“. Daraus wurde leider nichts. Tatsächlich hat es neun Jahre länger gedauert, bis auch der letzte GKV-Versicherte Anfang 2015 seine eGK in Händen hielt.

Genauso schleppend lief es auch mit den digitalen Anwendungen, für die die eGK ja lediglich den Türöffner für das dahinterstehende sichere Netz im Gesundheitswesen, die Telematikinfrastruktur (TI), darstellt. Erst 2019 war das Gros der medizinischen Betriebsstätten tatsächlich an die TI angeschlossen. Das Einzige jedoch, was man damit lange Zeit machen konnte, war das sogenannte Versichertenstammdatenmanagement (VSDM), also die Online-Prüfung am Kassenserver, ob eine eGK noch gültig ist oder nicht.

Dass diese rein administrative Funktionalität bis dahin unter den Leistungserbringern keine Begeisterungsstürme zur Digitalisierung im Gesundheitswesen hervorrief, liegt auf der Hand. Deshalb beeilte sich die Regierung, die seit dem Inkrafttreten des Paragrafen 291a SGB V aus wechselnden Koalitionen der Parteien CDU, SPD, FDP und Grüne gebildet wird, so schnell wie möglich „medizinische Anwendungen“ ans Laufen zu bringen, und positionierte ab 2019 eine ganze Batterie vermeintlicher Mehrwertapplikationen für die Jahre 2020 bis 2022.

Mit vier Jahren Abstand bleibt nur nüchtern zu bilanzieren, dass keine einzige dieser Anwendungen zeitlich planmäßig und inhaltlich vollständig etabliert werden konnte – bestenfalls, wie bei der eAU, mit einem Jahr Verspätung gegenüber der gesetzlichen Vorgabe und aktuell etwas über 80 Prozent Umsetzungsgrad. Alles andere – Notfalldatenmanagement (NFDM), elektronischer Medikationsplan (eMP), eRezept und elektronische Patientenakte (ePA) – blieb weit hinter den Erwartungen zurück.

Um die Einführung der eGK in Deutschland zu koordinieren und zu steuern, wurde 2005 extra eine eigene Gesellschaft aufgebaut, die gematik. Doch erst unter der Leitung von Dr. Markus Leyck Dieken ist dort seit 2018 vieles besser organisiert als zuvor. Am meisten beeindruckt hat mich das Plus an Transparenz, vor allem durch das TI-Dashboard. Als Freund von Zahlen und Statistiken freue ich mich immer wieder, in diesem Schaufenster der Digitalisierung jederzeit eine realistische Wasserstandsmeldung zum Erfolg bzw. Misserfolg der TI-Anwendungen vor Augen geführt zu bekommen. Allerdings verzerren zum Teil die Fokussierung auf absolute Zahlen ohne Bezugsgrößen eine realistische Wahrnehmung, z. B. beim eRezept. Andere Parameter tauchen im TI-Dashboard erst gar nicht auf, beispielsweise das Notfalldatenmanagement (NFDM), weil die gematik naturgemäß nicht zu allen Daten Zugang hat.

Das Faxgerät hat bald ausgedient

Während für ePA, NFDM/eMP und auch eRezept – letzteres gemessen an den 500 Millionen Muster-16-Formularen, die pro Jahr in den Apotheken landen – bislang zahlenmäßig nur ein bescheidener Erfolg nachzuweisen ist, konnte sich eine andere Anwendung in der realen Versorgung durchsetzen. Die mit Abstand erfolgreichste TI-Anwendung, auch laut Dashboard der gematik, ist KIM – und das hat einen einfachen Grund: die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU).

Durch die eAU-Pflicht konnte erstmals in der Geschichte des deutschen Gesundheitswesens in nahezu allen Arzt- und Zahnarztpraxen und auch in den Krankenhäusern ein einheitliches Ende-zu-Ende-verschlüsselndes E-Mail-System eta-bliert werden, mit einem öffentlichen und privaten Schlüsselmanagement, was im Fachjargon Public Key Infrastructure (PKI) genannt wird. Das ist nicht trivial, was man schon daran erkennen kann, dass privat kaum jemand verschlüsselte E-Mails benutzt. Man braucht Zertifikate, die der Person oder Institution rechtssicher zugeordnet werden (deswegen die komplexen Verfahren mit der Kartenzustellung), und die Freischaltung jedes Vorgangs durch eine autorisierende PIN. Dadurch, dass mittlerweile nahezu alle KV-Mitglieder über SMC-B und den Heilberufeausweis (HBA) verfügen, ist die Haupthürde für eine sichere E-Mail-Kommunikation im Gesundheitswesen endlich genommen.

Mit KIM und eHBA lässt sich aber noch viel mehr transportieren als nur die eAU. Bis Ende vergangenen Jahres wurden in Summe rund 3,5 Millionen eArztbriefe mit KIM versandt, davon im zweiten Halbjahr 2022 allein 2,5 Millionen Stück. Wenn man diese Zahlen referenziert mit den rund 140 Millionen Arztbriefen, die per anno in Deutschland verschickt werden, dann beträgt das Verhältnis der elektronischen Arztbriefe gegenüber den konventionellen, die per Fax oder Post versandt wurden, 4,5 zu 95,5 Prozent. Das klingt vordergründig ernüchternd, tatsächlich handelt es sich dabei aber um historische Höchstwerte. Was KIM jetzt sozusagen über Nacht gelingt, daran haben wir im niedergelassenen Bereich mit D2D, SafeMail oder KV-Connect mehr als ein Jahrzehnt vergeblich gearbeitet. Dank der glücklichen Kombination von eAU, KIM und eHBA geht die digitale Kurve steil nach oben und es besteht die berechtigte Hoffnung, dass sich die eArztbriefquote in den nächsten zwei Jahren auf ungeahnte Höhen emporschwingen wird. Dies bedeutet dann nebenbei auch endlich das absehbare Ende des Faxgerätes in Praxen und Krankenhäusern.

Gilbert Mohr
© KV Nordrhein
Gilbert Mohr begleitet die Digitalisierung im Gesundheitswesen seit 40 Jahren.

Mehrwert für den Abrechnungsprozess

Die KV Nordrhein hat die Zeichen der Zeit erkannt, indem sie früh auf KIM setzte. Zum einen soll in diesem Jahr die Migration der 1-Click-Quartalsabrechnung von KV-Connect nach KIM migriert werden. Bisher nutzen diesen eleganten Abrechnungsweg direkt aus dem PVS heraus nur etwa 15 Prozent der KVNO-Mitglieder. Angesichts der zunehmenden KIM-Durchdringung, die aktuell bei circa 60 Prozent liegt (90 Prozent bei den rund 10.000 Arztpraxen und fünf Prozent bei den circa 4000 Psychotherapeutenpraxen, die keine eAUs ausstellen), ist zu erwarten, dass die 1-Click-Abrechnung in Zukunft sehr viel stärker genutzt werden wird als der alternative Portal-Upload der KVDT-Datei. 1-Click mit KIM bietet ein wichtiges Feature, das beiden Kommunikationspartnern – Praxis und KV – einen signifikanten Mehrwert liefert: die elektronische Sammelerklärung. Die mit HBA-signierte eSammelerklärung wird in der KVNO bereits seit über zehn Jahren angeboten, zuerst mit D2D und später mit KV-Connect. Zu diesem Zweck wurde im Rheinland schon im Jahr 2009 der eHBA gefördert. Etwa zwei Drittel der 1-Click-User nutzen bereits die eSammelerklärung, also rund zehn Prozent der KVNO-Praxen. Diese Quote soll mit KIM deutlich gesteigert werden – weil das papierne Pendant ein Hemmschuh ersten Ranges für den ansonsten weitestgehend digitalisierten Abrechnungsprozess darstellt.

Neben der eSammelerklärung, die durch die weite Verbreitung des eHBA zum Standard werden könnte, bietet die 1-Click-Abrechnung mit KIM auch die Option der sogenannten Testabrechnung. Das heißt im Bereich der KVNO konkret, dass schon vier Wochen vor dem Quartalsende Abrechnungen testweise eingereicht werden können, über die dann die Regelwerksprüfungen laufen und den Praxen frühzeitig qualifizierte Rückmeldungen zum Fehlerstatus ihrer Abrechnung geben. Diesen qualitätssichernden KV-Service nutzt etwa die Hälfte der 1-Click-Abrechner. Auch hier lässt sich unschwer ein Rationalisierungspotenzial erkennen: Wenn eine Abrechnung im Vorfeld der „Echtabrechnung“ über diesen iterativen Weg qualitätsgesichert werden kann, sparen KVNO und Praxen Zeit und Aufwand. Insofern wird in der KVNO auch das Thema Testabrechnung in den kommenden Quartalen stärker vorangetrieben werden.

Potenziale für die Mitglieder-Korrespondenz

Der zweite Kommunikationsstrang neben der Abrechnung befasst sich mit der formalen Korrespondenz zwischen Praxen und den jeweiligen KV-Fachabteilungen. Seien es Fragen zur Qualitätssicherung, zur Abrechnung oder zur Sicherstellung: Es gibt durchweg einen transparenten und schriftlichen Informationsaustausch zwischen der KVNO und ihren Mitgliedern. Oft sind auch Versichertendaten inkludiert, sodass ein E-Mail- oder Faxversand aus Datenschutzgründen nicht möglich ist. Hier bietet KIM als flächendeckende Ende-zu-Ende-Kommunikation im Gesundheitswesen die Möglichkeit, auch vertrauliche Korrespondenz zu übermitteln. Erste technische Vorbereitungen sind in Nordrhein bereits getroffen. Für das erste Halbjahr 2023 sind ausführliche Tests vorgesehen. Unterm Strich bietet KIM hohe Rationalisierungspotenziale für Verwaltungsprozesse.

Weitere KIM-Applikationen sind in der Pipeline, zum Beispiel DALE-UV, das Abrechnungsverfahren der Berufsgenossenschaften, oder der Versand von DMP-Bögen an die DMP-Annahmestellen bzw. der abrechnungsbegleitenden Dokumentationen an die KV. Es bleibt zu hoffen, dass KIM als „Killerapplikation der TI“ bald noch mehr Ideen und Lösungen motiviert, insbesondere über die Sektoren hinaus, z. B. von und zu den Krankenhäusern, Apotheken oder Heilmittelerbringern.Deutlich verhaltener ist meine Prognose für TI-Anwendungen, in die Patientinnen und Patienten einbezogen werden, denn die Versicherten müssen dabei mit Schlüsseln, Identifizierungen, PINs usw. in gleicher Weise involviert werden, wie

Leistungserbringer es durch den erfolgreichen Rollout von SMC-B und HBA gerade hinter sich gebracht haben. Deswegen stockt es gerade bei eRezept und ePA. Beide Anwendungen werden noch viele Jahre brauchen, bis sie von der Mehrheit der Versicherten akzeptiert sind.
Fazit: Nach wie vor besteht die Telematikinfrastruktur überwiegend aus Plänen und weniger aus Wirklichkeit. Die einzige TI-Realität, die in der medizinischen Versorgung Anfang des Jahres 2023 angekommen ist, heißt KIM.

Auf diesen Eckstein sollte man weiter bauen, um die Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen zügig und erfolgreich voranzubringen.

  • Gilbert Mohr
Statistik zur Zunahme der eArztbriefe
© KV Nordrhein
Bisherige Ansätze und technische Lösungen für den eArztbrief kamen über den Projektstatus nicht hinaus. Erst mit KIM gewinnt die Anwendung an Attraktivität bei immer mehr Ärztinnen und Ärzten.