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Aktuelle Fragen an die Serviceteams – und deren Antworten: Wie kennzeichnen wir TSVG-Leistungen?

19.09.2019 KVNO aktuell

Unsere Antworten geben den aktuellen Stand wieder. Die jüngsten Beschlüsse des Bewertungsausschusses kann das Bundesgesundheitsministerium noch beanstanden. Aktuelle Infos finden Sie auch unter kbv.de

Allgemeines:

1. Wie werden die extrabudgetären Fälle in der Praxissoftware gekennzeichnet?

Im Feld "TSVG-Vermittlungsart" in Ihrer Software. Hierbei wird unterschieden:

  • Vermittlungsart 1 | TSS-Terminfall: seit 11. Mai 2019
  • Vermittlungsart 2 | TSS-Akutfall: erst ab 1. Januar 2020
  • Vermittlungsart 3 | HA-Vermittlungsfall: seit 11. Mai 2019
  • Vermittlungsart 4 | Offene Sprechstunde: ab 1. September 2019
  • Vermittlungsart 5 | Neupatient: ab 1. September 2019
2. Wo finde ich die Vermittlungsart in meiner Verwaltungssoftware?

Sie finden sie in der Feldkennung FK 4103, "TSVG-Vermittlungs-Kontaktart".

3. Wie lange muss ich die an die Terminservicestelle (TSS) gemeldeten Termine freihalten?

Ist der Termin fünf Werktage vorher noch nicht vergeben, können Sie darüber wieder frei verfügen. Beispiel: Ein freier Termin ist für den 27. September gemeldet. Sollte der Termin nicht bis zum 22. September von der TSS vergeben worden sein, dürfen Sie ihn an andere Patienten vergeben.

4. Was ist eigentlich ein Arztgruppenfall?

Der Arztgruppenfall umfasst alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt wurden.

In einer Einzelpraxis sind Arztgruppenfall und Behandlungsfall identisch. In einer BAG oder einem MVZ werden die Leistungen nach dem Fachgebiet der behandelnden Ärzte zu Arztgruppenfällen zusammengefasst. Die Zuordnung zum Fachgebiet richtet sich an den Fachkapiteln bzw. deren Unterabschnitten (Innere Medizin) des EBM aus.

Der Arztgruppenfall wird bei der extrabudgetären Vergütung für die einzelnen TSVG-Konstellationen zugrunde gelegt.

5. Können wir neben der SNR 88210 auch noch andere Ziffern abrechnen?

Die SNR 88210 setzten Sie nur an, wenn keine Leistungen abrechnungsfähig sind.

 

Hausarzt-Vermittlungsfall:

1. Was ist ein HA-Vermittlungsfall und wie kann man diesen abrechnen?

Für einen Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt ist das der Fall, wenn er einen "dringend medizinisch erforderlichen" Termin bei einem Facharztkollegen innerhalb von vier Kalendertagen vermittelt. Hierzu wird eine Überweisung (ohne Dringlichkeitscode) an den Facharzt ausgestellt. Abgerechnet wird die GOP 03008 (Hausarzt) beziehungsweise 04008 (Kinder- und Jugendarzt) unter Angabe der BSNR des Facharztes. Das ist der extrabudgetäre Zuschlag in Höhe von 10,07 Euro für die Vermittlung.

Nicht berechnungsfähig ist der Zuschlag, wenn der Hausarzt bei dem Facharzt einen Termin vermittelt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits behandelt wurde. Dies muss der Hausarzt beim Patienten erfragen.

Für einen Facharzt ist das der Fall, wenn er einem hausärztlichen Kollegen kurzfristig, das heißt innerhalb von vier Kalendertagen, einen Termin für dessen Patienten bereitstellt. Der entsprechende Überweisungsschein wird in der Praxissoftware als "HA-Vermittlungsfall" gekennzeichnet. Der Überweisungsschein selbst verbleibt in der Praxis. Die Vergütung der Behandlung erfolgt dann extrabudgetär.

2. Als Hausarzt muß ich beim HA-Vermittlungsfall die BSNR des Facharztes angeben. Wo bekomme ich diese her?

Entweder vom Facharzt selbst oder aus dem KVNO Portal. Dort ist eine entsprechende Datei hinterlegt.

3. Wo trage ich diese BSNR in der Praxissoftware ein?

Die BSNR wird in die Feldkennung 5003 eingetragen.

4. Ab wann werden die vier Kalendertage für den HA-Vermittlungsfall gezählt?

Der vermittelte Termin muss innerhalb eines Zeitraums von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegen. Gezählt wird ab dem Folgetag. Hier ist also das Datum der Feststellung wichtig und nicht die Kontaktaufnahme zwischen Haus- und Facharzt.

5. Es kommt vor, dass ich als Hausarzt für einen Patienten im Quartal bei unterschiedlichen Fachärzten einen dringenden Termin vereinbaren muss. Wird der Zuschlag dann mehrfach berechnet?

Ja. Sie können den Zuschlag (z. B. GOP 03008) auch mehrfach im Quartal abrechnen, wenn Sie jeweils einen Termin vermittelt und jeweils eine Überweisung ausgestellt haben.

6. Was ist, wenn der Patient den von mir als Hausarzt vermittelten Facharzttermin nicht einhält?

Sie erhalten den Zuschlag unabhängig davon, ob der Patient den Termin wahrgenommen hat.

7. Ist ein Patient, der mit einer Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt kommt, immer ein HA-Vermittlungsfall?

Nein. Auch dieser Patient gilt nur als HA-Vermittlungsfall, wenn der Hausarzt tatsächlich einen Termin für seinen Patienten vereinbart hat. Das gilt auch, wenn die Überweisung einen Dringlichkeitscode hat.

8. Gibt es auch innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) einen HA-Vermittlungsfall?

Nein. In Fällen, in denen der vermittelnde Hausarzt und der weiterbehandelnde Facharzt in derselben BAG oder demselben MVZ tätig sind, ist weder der Zuschlag noch eine extrabudgetäre Vergütung möglich.

9. Wenn ich als Hausarzt die GOP 03008 abrechne für den HA Vermittlungsfall, mache ich das im normalen Abrechnungsschein oder muss ich dafür einen zweiten Schein anlegen?

Die GOP 03008 für die Vermittlung eines Termins beim Facharzt rechnen Sie auf dem normalen Abrechnungsschein ab.

10. Ist der HA-Vermittlungsfall nur auf den einen Tag bezogen?

Nein, auch auf die Folgekonsultationen. Diese Regelung gilt in einer Einzelpraxis bzw. wenn die Folgekonsultationen alle bei der gleichen Facharztgruppe (im Arztgruppenfall) stattfinden.

Neupatient:

1. Wie wird ein "Neupatient" definiert?

Ein Patient wird erstmals oder nach acht behandlungsfreien Quartalen, erneut in der Arztpraxis behandelt. Ausschlaggebend ist das Quartal, in dem der Patient zuletzt in der Praxis war, nicht der Tag. In Praxen mit mehreren Arztgruppen gilt der Zweijahreszeitraum für die jeweilige Arztgruppe, maximal für zwei Arztgruppen je Arztpraxis.

Beispiel: Sucht ein neuer Patient in einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einem MVZ Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen auf, zum Beispiel im 1. Quartal 2020 einen Hausarzt, im 2. Quartal einen Urologen und im 3. Quartal einen Orthopäden, erhalten maximal zwei Arztgruppen ihre Leistungen extrabudgetär vergütet – und zwar die Arztgruppen mit den ersten Kontakten (hier Hausarzt und Urologe).

Sucht der Patient im 1. Quartal 2020 den Hausarzt auf und im 2. Quartal den Urologen, so kann er frühestens im 2. Quartal 2022 bei einer weiteren Arztgruppe als Neupatient gelten.

Entscheidend, ob ein Patient als neuer Patient eingestuft wird, ist letztlich also nicht die Praxis oder das MVZ, sondern die Arztgruppe. So kann ein und derselbe Patient beim HNO-Arzt des MVZ als "neu" gelten, beim Hausarzt des MVZ aber nicht, weil der Patient dort regelmäßig in Behandlung ist.

Quelle: PraxisInfoSpezial zum TSVG der KBV

2. Wer gilt nicht als "Neupatient"?

Ein Patient, der bisher in der Praxis im Selektivvertrag behandelt wurde, gilt nicht als Neupatient. Ein Patient, der die Krankenkasse wechselt, wird dadurch nicht zu einem Neupatienten. Bei neugegründeten Praxen und übernommenen Einzelpraxen erfolgt für die Dauer von acht Quartalen keine extrabudgetäre Vergütung von Neupatienten.

3. Wie kennzeichne ich einen Neupatienten, der in meine offene Sprechstunde kommt?

Sie entscheiden, ob der Patient als Neupatient oder in der offenen Sprechstunde abgerechnet wird. Sofern der Patient zuerst in der offenen Sprechstunde abgerechnet wurde, kann dieser anschließend nicht mehr als Neupatient abgerechnet werden.

4. Ich mache Urlaubsvertretung für die Praxis gegenüber. Sind diese Vertretungspatienten auch Neupatienten, wenn ich sie das erste Mal sehe?

Ja, wenn die Patienten in den letzten 8 Quartalen nicht in der eigenen Praxis behandelt worden sind. Die vollständige Definition eines Neupatienten finden Sie in Frage 1. Wenn das zutrifft, wird in diesem Fall ein Schein mit der Vermittlungsart „Neupatienten“ im PVS angelegt.

5. Ich bin Anästhesist und Schmerztherapeut. Gilt die Neupatienten-Regelung für mich?

Ja, sofern Sie einmal in dem entsprechenden Quartal die GOP 30700 abgerechnet haben.

Offene Sprechstunde:

1. Wie sind die fünf offenen Sprechstunden definiert?

Die fünf offenen Sprechstunden sind gleich fünf Zeitstunden und gelten je Arzt. Wie sie die Stunden auf die Arbeitswoche verteilen ist den Praxen freigestellt. Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren können flexibel handhaben, welcher Arzt der jeweiligen Arztgruppe die Versorgung in der offenen Sprechstunde übernimmt. Entscheidend ist, dass die aus der Anzahl der Ärzte der Arztgruppe folgende Gesamtzahl an offenen Sprechstunden von der Praxis erfüllt wird.

2. Bei uns wird auch jetzt schon jeder Patient mit akuten Beschwerden ohne Termin behandelt. Müssen wir trotzdem fünf Stunden offene Sprechstunde einrichten und der KV melden?

Ja, jede dazu verpflichtete Fachgruppe muss die offenen Sprechstunden festlegen, bekannt geben (z. B. per Aushang) und uns melden. Die Organisation der Sprechstunde obliegt der Praxis.

3. Können wir in der offenen Sprechstunde zusätzlich Termine vergeben, um einen "Leerlauf" zu vermeiden?

In einer Einzelpraxis ist das nicht möglich. In einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft zum Beispiel kann ein Arzt offene Sprechstunde und zeitgleich ein weiterer Arzt Terminsprechstunde abhalten, wobei jeder Arzt fünf offene Sprechstunde anbieten muss.

4. Auf welchem Weg melden wir Ihnen die offenen Sprechstunden?

Das wird noch organisiert. Jetzt schon eingehende Meldungen sammeln wir.

5. Wie viele Patienten muss ich in der offenen Sprechstunde behandeln?

Eine zahlenmäßige Begrenzung gibt es nicht. Der Ablauf und die Organisation obliegt Ihnen.

6. Wie kennzeichne ich einen Neupatienten, der in meine offene Sprechstunde kommt?

Sie entscheiden, ob der Patient als Neupatient oder in der offenen Sprechstunde abgerechnet wird. Sofern der Patient zuerst in der offenen Sprechstunde abgerechnet wurde, kann dieser anschließend nicht mehr als Neupatient abgerechnet werden.

7. Muß ich für einen Patienten, der zuerst einen Termin zur Vorsorge hatte und später im Quartal in die offene Sprechstunde kommt, einen neuen Schein mit der Vermittlungsart anlegen?

Ja, in diesem Fall muss ein eigener Schein mit der Vermittlungsart "offene Sprechstunde" im PVS angelegt werden. Sollten in der offenen Sprechstunde keine Leistungen abrechnungsfähig sein, ist die GOP 88210 einzutragen.

8. Gilt die Regelung zur offenen Sprechstunde auch für Vertretungspatienten ohne Termin?

Ja. Auch in diesem Fall wird ein Schein mit der Vermittlungsart „offene Sprechstunde“ im PVS angelegt.

9. Muss ich auch einen zweiten Schein anlegen, wenn ein Patient zuerst in meine offene Sprechstunde kommt und dann einige Tage später einen Termin zur Vorsorgeuntersuchung hat?

Nein, die Abrechnung aller Folgekonsultationen erfolgt über den Schein „offene Sprechstunde“. Diese Regelung gilt in einer Einzelpraxis bzw. wenn die Folgekonsultationen alle bei der gleichen Facharztgruppe stattfinden.

10. Wir sind ein MVZ mit verschiedenen Arztgruppen. Wie ist das, wenn ein Patient zuerst in die offene Sprechstunde des Orthopäden kommt und später einen Termin zur Vorsorgeuntersuchung beim Urologen hat?

Der Orthopäde legt einen Schein mit der Vermittlungsart „offene Sprechstunde“ an und rechnet hierauf seine Leistungen ab. Für die Vorsorgeuntersuchung des Urologen wird ein zweiter Schein ohne Kennzeichnung angelegt.

TSS-Vermittlungsfall:

1. Ein von der TSS vermittelter Patient bringt seine Überweisung mit Dringlichkeitscode mit. Wo gebe ich diesen in der Praxissoftware ein?

Gar nicht. Der BAR-Code von den Dringlichkeitsüberweisungen wird nicht in der Praxis-EDV hinterlegt. Sie kennzeichnen die Überweisung im Feld TSVG-Vermittlungsart mit TSS-Terminfall, - und bewahren die Überweisung 4 Quartale in der Praxis auf.

2. Ist ein Patient, der mit Überweisung mit Dringlichkeitscode kommt, immer ein TSS-Terminfall?

Nein. Auch dieser Patient gilt nur als TSS-Terminfall, wenn die Terminvermittlung tatsächlich durch die TSS erfolgt ist.

3. Meine Praxissoftware zeigt gar keine Möglichkeit an, den TSS-Terminfall zu kennzeichnen.

Setzen Sie sich bitte mit Ihrem Softwareanbieter in Verbindung und fragen nach der Feldkennung FK 4103. Gegebenenfalls muss die Software aktualisiert werden.

4. Gibt es Abrechnungsziffern oder besondere Kennzeichnungen für extrabudgetäre Fälle?

Ja. Ab 1. September 2019 gibt es Gebührenordnungspositionen (GOP) für die zeitgestaffelten Zuschläge für von der TSS vermittelte Patienten (TSS-Terminfall) auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale. Je nach Wartezeit auf den Termin werden diese Zuschlags-GOP in der Abrechnung mit den Buchstaben "A", "B", "C" oder "D" gekennzeichnet. Die entsprechenden GOPs der Fachgruppen sind unter anderm im Internet bei der KBV hinterlegt.

Beispiel: Ein Orthopäde rechnet den TSS-Terminfall mit der neu aufgenommenen EBM-Zuschlagsziffer 18228 mit "A", "B", "C" oder "D" ab. Die Höhe des Zuschlags – 50, 30 oder 20 Prozent – richtet sich nach der Buchstabenkennzeichnung:

  • "A": TSS-Akutfall | innerhalb von 24 Stunden | Zuschlag 50 Prozent
    (erst ab 1. Januar 2020)
  • "B": TSS-Terminfall | für den 1. bis 8. Tag | Zuschlag 50 Prozent
    (1. September 2019)
  • "C": TSS-Terminfall | für den 9. bis 14. Tag | Zuschlag 30 Prozent
    (1. September 2019)
  • "D": TSS-Terminfall | für den 15. bis 35. Tag | Zuschlag 20 Prozent
    (1. September 2019)

Achtung: Vergessen Sie nicht, den Fall zusätzlich als "TSS-Terminfall" in Ihrer Software zu kennzeichnen!

5. Woher weiß ich, ab wann die Wartezeit zählt?

Die TSS teilt Ihnen per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat. Ab diesem Datum wird gezählt, der Tag selbst zählt mit.

6. Muss ich auch einen zweiten Schein anlegen, wenn ein Patient zuerst als TSS-Vermittlungsfall zu mir kommt und dann einige Tage später einen Termin zur Sonographie hat?

Nein, die Abrechnung aller Folgekonsultationen erfolgt über den TSS-Vermittlungsfall. Diese Regelung gilt in einer Einzelpraxis bzw. wenn die Folgekonsultationen alle bei der gleichen Facharztgruppe stattfinden.

TSS-Akutfall:

1. Was ist eigentlich ein TSS-Akutfall?

Ein TSS-Akutfall liegt vor, wenn Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, mittels einem standardisierten medizinischen Ersteinschätzungs-verfahrens in die richtige Versorgungebene vermittelt werden. Dieses Verfahren wird voraussichtlich ab dem 1. Januar 2020 eingeführt. Vor Einführung dieses Verfahrens greift der TSS-Akutfall nicht.

 

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