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Pflegeheimversorgung: Anreize für bessere Betreuung

05.09.2019 KVNO aktuell, Verträge

Die KV Nordrhein hat mit den nordrheinischen Krankenkassen eine besondere Förderung für die Versorgung von Bewohnern vollstationärer Pflegeeinrichtungen vereinbart. Das Förderpaket hat ein Volumen von 16,5 Millionen Euro, die von Oktober 2019 bis Ende März 2022 zur Verfügung stehen.

Seit dem Jahr 2000 hat die Zahl pflegebedürftiger Menschen in Deutschland um über 30 Prozent zugenommen. Die AOK Rheinland/Hamburg geht in ihrem Pflegereport davon aus, dass rund zwei Drittel der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens zum Pflegefall werden; knapp ein Drittel erkrankt an Demenz. Schon in 15 Jahren wird es voraussichtlich 38 Prozent mehr Pflegebedürftige geben als heute.

Der demografische Wandel wird die medizinische Versorgung vor große Herausforderungen stellen. „Schwindenden Ressourcen auf ärztlicher Seite steht ein immer größerer Versorgungsbedarf bei älteren, multimorbiden Patienten in Pflegeeinrichtungen gegenüber“, sagt Dr. med. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein. Um diesen Versorgungsbedarf in Zukunft besser erfüllen zu können, wurde 2016 das Instrument des Kooperationsvertrags von Haus- und Fachärzten mit Pflegeeinrichtungen geschaffen. Damit verbunden war die Aufnahme des neuen Kapitels 37.2 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Es definiert bestimmte Leistungen zur Kooperation und Koordinierung der Betreuung in Pflegeheimen und regelt deren Vergütung.

Bis März 2019 hatten im Bereich der KV Nordrhein 1.129 Ärzte und Psychotherapeuten einen oder mehrere Kooperationsverträge mit Pflegeheimen geschlossen – vor allem Allgemeinmediziner, Internisten und Fachärzte für Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie. Um die Versorgungsqualität weiter zu verbessern und den erhöhten Aufwand zu honorieren, der Ärzten bei der Versorgung von Pflegeheimbewohnern während, aber auch außerhalb der Sprechstunden entsteht, haben die KV Nordrhein und die nordrheinischen Krankenkassen jetzt ein attraktives Förderpaket geschnürt. Der „Vertrag zur besonderen Förderung der Pflegeheimversorgung“ startet am 1. Oktober. Er hat eine Laufzeit von zunächst 2,5 Jahren und ein Volumen von 16,5 Millionen Euro. Wenn der Vertrag die gewünschte Wirksamkeit entfaltet, ist auch eine Verlängerung möglich.

Das Bild zeigt eine Ärztin im Gespräch mit einer älteren Patientin
Engmaschige Betreuung der Patienten

Mit dem Vertrag wollen die Vertragspartner einerseits die Motivation der niedergelassenen Mediziner stärken, sich in der ambulanten Pflegeheimversorgung zu engagieren. Andererseits geht es ihnen aber auch um qualitative und strukturelle Verbesserungen wie zum Beispiel eine optimierte Zusammenarbeit sogenannter koordinierender (Haus-)Ärzte und kooperierender Fachärzte. Koordinierende Ärzte verpflichten sich zu mindestens drei Pflegeheimbesuchen pro Quartal, wenigstens zweimal im Quartal soll dabei der Gesundheitszustand jedes betreuten Pflegeheimbewohners begut­achtet werden. Fachärzte sollen diese Leistungen mindestens einmal pro Quartal erbringen.

Die Ärzte können Visiten auch durch eine nichtärztliche Praxisassistentin (NäPa) durchführen lassen, sofern sie über eine Genehmigung dafür verfügen. Nicht delegierbar dagegen ist die „gemeinsame Visite“ koordinierender und kooperierender Ärzte. Die soll jährlich erfolgen, erstmals innerhalb von drei Monaten nach Start der Behandlung im Rahmen der Pflegeheimförderung, aber auch nach Aufnahme eines neuen Patienten sowie bei einem Wechsel des koordinierenden Arztes.

Koordinierende Ärzte haben zudem die Aufgabe, den Gesundheitszustand und die Versorgung der Pflegebedürftigen regelmäßig zu dokumentieren – in einem einfach gestalteten Bogen. Dabei geht es zum Beispiel um Angaben zu Diagnosen, das Festhalten von Auffälligkeiten und die Überprüfung der Medikation mit dem Ziel, die Medikamenteneinnahme möglichst auf fünf Wirkstoffe zu begrenzen.

Wer ist teilnahmeberechtigt?

Um Bürokratie zu vermeiden und die Mitwirkung an der verbesserten Pflegeheimversorgung so leicht wie möglich zu machen, haben die Vertragspartner auf ein gesondertes Antragsverfahren verzichtet. Die Förderung in Anspruch nehmen können Ärzte aller Fachrichtungen, die mit dem jeweiligen Pflegeheim nachweislich einen Kooperationsvertrag abgeschlossen haben und Leistungen des EBM-Kapitels 37.2 abrechnen dürfen. Auch für betreute Patienten gibt es keine Auflagen. Alle gesetzlich Versicherten, die Bewohner eines vollstationären Pflegeheims in Nordrhein sind, können von der verbesserten Versorgung profitieren.

Für ihre Leistungen im Rahmen der Förderung erhalten die teilnehmenden Ärzte Extra-Honorare zusätzlich zu den Vergütungen nach Kapitel 37.2 und außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Dies gilt auch für die NäPas, die Leistungen von den Ärzten übernehmen. So wird die gemeinsame Visite zum Beispiel mit 15 Euro zusätzlich je Arzt honoriert. Für die regelmäßige Einzelvisite erhalten sie ab dem zweiten Besuch pro Quartal 11,50 Euro extra. Wird die Visite durch eine NäPa wahrgenommen, sind dafür fünf Euro abrechenbar. Die Dokumentationsaufgaben werden mit zehn Euro für das einmalige Anlegen eines Dokumentationsbogens und mit fünf Euro für die halbjährliche Überprüfung und gegebenenfalls erforderliche Aktualisierung vergütet.

Strukturelle Verbesserungen angestrebt

Durch die Einbindung der Kreisstellen soll außerdem eine bessere Verzahnung mit den Pflegeheimen vor Ort erreicht werden. Die Kreisstellen können am besten einschätzen, welchen Bedarf es in ihren Zuständigkeitsbereichen gibt und, wenn nötig, den Kontakt zwischen ihren Mitgliedern und den Pflegeheimen vermitteln.

Wichtig ist den Vertragspartnern auch, Informationen etwa zur Ausstattung von Pflegeeinrichtungen, zu Ansprechpartnern und zu bereits bestehenden Kooperationen systematisch abrufbar zu machen. Dafür ist die Erstellung einer Pflegeheim-Datenbank vorgesehen. „Wir wollen mit der Fördervereinbarung das Thema Pflegeheimversorgung gemeinsam mit den Heimen und ihren Trägern entscheidend voranbringen und die Voraussetzungen dafür sowohl für unsere Mitglieder als auch für die Patienten verbessern“, betont Bergmann. Ziel ist es, dass auf längere Sicht jedes vollstationäre Pflegeheim in Nordrhein mindestens einen Kooperationsvertrag abgeschlossen hat.

Thomas Lillig

Sie möchten mehr über den Vertrag wissen? Sie benötigen Vordrucke für Kooperationsverträge nach §119b SGB V für Ärzte und den Dokumentationsbogen?

Abrechnung und Vergütung

Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und zusätzlich zum Regelleistungsvolumen.*

SNR Leistungsinhalt Vergütung
Koordinierender Arzt
92601
Regelmäßige Visite (Arzt)** Besonderheiten: Der erste Arzt-Patient-Kontakt ist nach Kap. 37.2 EBM abzurechnen. SNR 92601 bzw. SNR 92601 sowie 92601N in Summe können maximal 2x im Behandlungsfall abgerechnet werden. 11,50 €
92601N
Regelmäßige Visite (NäPa)** Besonderheiten: zusätzlich zu den Leistungen nach Kap. 38.3 i. V. m. 38.2 und 3 EBM abrechenbar; SNR 92601N sowie 92601 in Summe können maximal 2x im Behandlungsfall abgerechnet werden. 5,00 €
92603
Dokumentation und einmaliges Anlegen des Dokumentationsbogens
(1x je Erlebensfall)
10,00 €
92604
Überprüfung sowie ggf. Aktualisierung des Dokumentationsbogens
maximal 2x pro Kalenderjahr
5,00 €
Kooperierender Arzt
92602
Regelmäßige Visite (Arzt)** Besonderheiten: Der erste Arzt-Patient-Kontakt ist nach Kap. 37.2 EBM abzurechnen. SNR 92602 kann maximal 1x im Behandlungsfall abgerechnet werden, aber nicht bei Delegation an NäPa (SNR 92602N). 11,50 €
92602N
Regelmäßige Visite (NäPa)** Besonderheiten: zusätzlich zu den Leistungen nach Kap. 38.3 i. V. m. 38.2 EBM abrechenbar; SNR 92602N kann maximal 1x im Behandlungsfall und nicht gemeinsam mit SNR 92602 abgerechnet werden. 5,00 €
Koordinierende und kooperierende Ärzte
92600
Gemeinsame Visite** Die Vergütung erfolgt je Arzt und ist begrenzt auf einen koordinierenden und maximal zwei kooperierende Ärzte. 15,00 €
* Das Fördervolumen beträgt 16,5 Millionen Euro, verteilt auf 2,5 Jahre. Sofern die quartalsweisen Beträge überschritten sind, erfolgt eine Quotierung der zusätzlichen Vergütung im Rahmen dieser Förderung.
** Visite im Sinne dieser Förderung ist die ärztliche Inanspruchnahme, zu der der Arzt seine Praxis, Wohnung oder einen anderen Ort verlassen muss, um sich zur Behandlung eines Erkrankten an eine andere Stelle zu begeben – auch dann, wenn kein konkreter medizinischer Anlass besteht.