Logo der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein

Navigation

Labordiagnostik bei Schilddüsenerkrankungen

27.06.2019 KVNO aktuell

Die Labordiagnostik und Verlaufsbeurteilung von Schilddrüsenerkrankungen sollten sich immer an der jeweiligen Fragestellung ausrichten. In den meisten Fällen kann der Hausarzt aufgrund der Anamnese, des klinischen Befundes und eventuell des Ultraschallbefundes die notwendigen Laboruntersuchungen veranlassen und unter Berücksichtigung der wichtigsten Grundkenntnisse richtig interpretieren. Die Überweisung an den Endokrinologen oder andere Fachärzte kann auf besondere oder unklare Fälle begrenzt werden.

Für Hausärzte sind drei Funktionsparameter und zwei Antikörperbefunde der Schilddrüse besonders wichtig: die Serumwerte von TSH, freiem Thyroxin (fT4) und freiem Trijodthyronin (fT3) sowie der Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (Anti-TPO beziehungsweise mikrosomale Schilddrüsenantikörper, kurz MAK), gegebenenfalls Antikörper gegen Thyreoglobulin (TAK) und bei Hyperthyreose die TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK).

Das Bild zeigt eine Ärztin bei einer Schilddrüsen-Ultraschalluntersuchung; Foto: serhiibabyk, Fotolia

Die Sonografie ist das wichtigste bildgebende Diagnose-Verfahren bei Schilddrüsenerkrankungen. Das Ultraschallbild lässt Rückschlüsse auf Größe, Lage, Form und Gewebebeschaffenheit der Schilddrüse zu.

Bei den Antikörperbefunden sind anti- TPO gegenüber TAK zu bevorzugen; letztere ergeben meist keine weiteren Aufschlüsse. Die Normwerte und die Behandlungsindikationen können in speziellen Situationen von den sonst üblichen Standards zum Teil erheblich abweichen, besonders bei Neugeborenen, in der Schwangerschaft und bei Schwerkranken.

Dieser Beitrag stellt die wesentlichen an der Verdachtsdiagnose und der Anamnese ausgerichteten Laboruntersuchungen kurz dar. Die vier klinischen Fragestellungen mit den wenigen Tests decken nach Einschätzung des Autors gut 90 Prozent aller Indikationen für die Bestimmung von Schilddrüsenwerten durch den Hausarzt ab. Bei Problemen mit der Interpretation ist eine Rücksprache mit einem Endokrinologen oder die Überweisung des Patienten an einen solchen zu empfehlen.

1. Blande Struma: Abklärung der Schilddrüsenfunktion

Hier reicht es zunächst aus, den TSH-Wert im Serum zu bestimmen. Wenn dieser im Normbereich liegt, ist in der Regel keine weitere Diagnostik erforderlich.

Bei einem erhöhten Wert sollte noch die Nachbestimmung von fT4 veranlasst werden. Wenn dieser erniedrigt ist, handelt es sich um eine manifeste Hypothyreose, die in der Regel mit Thyroxin und eventuell zusätzlich Jodid behandelt werden muss. Ist fT4 normal, liegt eine latente Hypothyreose vor, bei der zunächst eine Kontrolle des TSH-Werts in drei Monaten ansteht. In der Hälfte der Fälle ist der Wert dann normal. Wenn TSH erneut erhöht ist, sollte in der Regel erst ab einem Wert von über 10 mIU/L mit Thyroxin behandelt werden. Wenn TSH erniedrigt ist, besteht der Verdacht einer Hyperthyreose (siehe unten). Dann sollten fT3 und wenn nötig auch fT4 nachbestimmt werden.

2. Verlaufskontrollen

Bei Patienten unter Substitution mit Schilddrüsenhormon ist allein der TSH-Wert für die Beurteilung der Substitutionsdosis entscheidend. fT4 und fT3 helfen dabei für die Beurteilung nicht weiter.

Nach einer zu hoch dosierten Therapie mit Thyroxin kann der TSH-Wert allerdings noch über wenige Wochen supprimiert bleiben, auch wenn die Dosis schon reduziert wurde. Ein ähnliches Laborphänomen zeigt sich bei der Behandlung der Hyperthyreose, wobei der TSH-Wert noch supprimiert sein kann, wenn fT4 schon erniedrigt ist. In diesen Fällen dient daher zunächst die Messung von fT4 zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktionslage. Erst wenn TSH wieder messbar wird, ist dieses als verlässlicher Parameter heranzuziehen. Während eine Verlaufskontrolle des TRAK-Werts zur Bestimmung der entzündlichen Aktivität bei Immunhyperthyreose empfohlen wird, ist eine wiederholte Messung der TPO-Antikörper oder der TAK auch bei Autoimmunthyreoiditis nicht sinnvoll.

3. Verdacht auf Hyperthyreose

Unabhängig vom Vorhandensein einer Struma sollte dann TSH und fT3 bestimmt werden. Wenn TSH erniedrigt und fT3 erhöht ist, ist die manifeste Hyperthyreose bestätigt. Wegen der Verlaufsbeobachtung sollte noch fT4 nachbestimmt werden. Ist TSH erniedrigt und fT3 normal, sollte ebenfalls fT4 nachbestimmt werden. Falls auch dieses normal ist, handelt es sich um eine latente Hyperthyreose, die ebenso wie die manifeste Hyperthyreose einer weiteren endokrinologischen Abklärung bedarf (Schilddrüsen-Sonografie, Bestimmung von Anti-TPO, TAK und TRAK, gegebenenfalls Technetium-Szintigrafie der Schilddrüse und eventuell eine Schilddrüsenpunktion), bevor eine adäquate Behandlung eingeleitet werden kann.

Cave: Das klinische Bild muss immer mit berücksichtigt werden. Zum Beispiel sind Thyreostatika bei einer subakuten Thyreoiditis de Quervain oder einer akuten Thyreoiditis unwirksam. Beim Nachweis von TRAK (oder Vorhandensein einer endokrinen Orbitopathie, zum Beispiel Exophthalmus) handelt es sich um eine Immunhyperthyreose (Morbus Basedow), deren Behandlung in die Hände des Endokrinologen gehört.

4. Verdacht auf Hypothyreose

In diesen Fällen wird die Bestimmung von TSH und fT4 veranlasst. Wenn TSH erhöht und fT4 erniedrigt ist, handelt es sich um eine manifeste Hypothyreose. Wenn nur TSH erhöht und fT4 normal ist, liegt eine latente Hypothyreose vor. In beiden Fällen sollten auch noch Anti-TPO und gegebenenfalls TAK nachbestimmt werden, um eine Autoimmunthyreoiditis als ätiologische Ursache zu belegen oder auszuschließen.

Bei manifester Hypothyreose wird mit Thyroxin sowie noch vorhandener Schilddrüse und Ausschluss einer Autoimmunthyreoiditis zusätzlich mit Jodid substituiert. Im Gegensatz zu bei Fragestellung 1 genannten Ausführungen wird eine Autoimmunthyreoiditis (chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto) mit latenter Hypothyreose schon bei einem nach drei Monaten bestätigten TSH-Wert von über 6 mIU/L mit Schilddrüsenhormon substituiert. Bei einer durch einen positiven Antikörperbefund und eventuell Sonografie nachgewiesenen Autoimmunthyreoiditis mit normalem TSH ist keine Hormontherapie angezeigt. Kontrollen von TSH und fT4 in Abständen von einem Jahr sind dabei ausreichend.

Probleme bei der Interpretation

Wenn die Laborwerte nicht zu dem klinischen Bild passen, empfiehlt es sich zunächst, die Bestimmungen zu wiederholen. Wenn das Labor dann immer noch nicht in das oben genannte Schema passt, muss etwas Besonderes in Erwägung gezogen werden. So kann zum Beispiel eine Hyperthyreose mit Erhöhung von fT4 bei nur leicht supprimiertem TSH auf eine transiente Schwangerschaftshyperthyreose am Ende des ersten Trimesters hinweisen. Humanes Choriogonadotropin (hCG) hat nämlich die gleiche alpha-Kette wie TSH und eine spezifische ß-Kette, die große Ähnlichkeit mit TSH aufweist, sodass hCG eine TSH-ähnliche Wirkung entfalten kann. Wenn TSH erhöht ist und gleichzeitig auch fT3 und/oder fT4 erhöht sind, könnte es sich um den extrem seltenen Fall eines TSH-sezernierenden Adenoms der Hypophyse handeln.

Häufiger zu beachten ist das sogenannte Low- T3-Syndrom, das bei schweren Allgemeinerkrankungen auftritt. Dabei ist TSH supprimiert, ohne dass eine Hyperthyreose vorliegt. fT3 ist dabei stark erniedrigt, fT4 leicht erniedrigt. Ursache ist eine ungenügende Konversion von T4 zu T3 in den peripheren Geweben. Auch bei akuter Gabe hoch dosierter Glukokortikoide ist TSH supprimiert, fT3 erniedrig, fT4 normal. Wenn klinisch eine Hypothyreose vorliegt und dennoch der TSH-Wert erniedrigt ist, könnte es sich um eine zentrale (hypophysäre oder hypothalamische) Hypothyreose handeln, um nur ein weiteres von vielen Beispielen für ungewöhnliche Laborkonstellationen zu nennen. Im letztgenannten Fall ist fT4 erniedrigt.

Laborwerkzeug der Spezialisten

Neben den genannten Parametern gibt es natürlich eine Fülle von Laboruntersuchungen, die Spezialsituationen vorbehalten sind. Dazu gehört die Bestimmung von Thyreoglobulin (hTg) zum weitgehenden Ausschluss eines Rezidivs und des TRH-Tests zum Nachweis der kompletten Suppression der Schilddrüse unter Thyroxingabe bei der Nachkontrolle nach Thyreoidektomie wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Weitere Beispiele sind die Bestimmung von Calcitonin im Serum bei der Suche nach einem C-Zell-Karzinom (medulläres Schilddrüsenkarzinom, MTC) bei bestimmten Schilddrüsenknoten oder beim Familienscreening bei multipler endokriner Neoplasie (MEN2 und MEN2B) und familiärem MTC sowie die Gendiagnostik mit Nachweis des RET-Protoonkogens bei den oben genannten Neoplasien oder bei bestimmten klinischen und wissenschaftlichen Fragestellungen wie zum Beispiel Nachweis von Antikörpern gegen T3 und/oder T4, die Bestimmung von Reverse-T3 (rT3), Gesamt-T4, Gesamt-T3, hCG oder der Jodausscheidung im Urin.

Prof. Dr. med. Werner A Scherbaum

Drucken
Um unsere Webseite für Sie optimal zu gestalten und fortlaufend verbessern zu können, verwenden wir Cookies. Durch die weitere Nutzung der Webseite stimmen Sie der Verwendung von Cookies zu.
Mehr Infos zum Datenschutz