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Allergische Rhinitis: „Serologische Tests sorgfältig auswählen“

15.03.2019 KVNO aktuell

Die allergische Rhinokonjunktivitis bzw. Rhinitis ist weit verbreitet. In den nächsten Monaten, wenn mit dem Frühling auch die Pollensaison startet, sind Allgemeinmediziner, Pädiater, HNO-Ärzte und Pneumologen wieder besonders gefragt. Welche Labordiagnostik ist wann angezeigt? Darüber sprachen wir mit den Pneumologen und Allergologen Norbert Mülleneisen und Marcus Joest.

Hat sich die Prävalenz der allergischen Rhinitis in den vergangenen Jahrzehnten verändert?

Mülleneisen: Ja, die Prävalenz ist auf 15 Prozent gestiegen. Es handelt sich inzwischen um eine echte Volkskrankheit. Die Zunahme ist sicherlich zum einen durch eine größere „Awareness” und bessere diagnostische Möglichkeiten zu erklären. Daneben spielen jedoch auch Umweltfaktoren wie Ernährung, Mikrobiom, Kaiserschnitt, Feinstaub sowie die besseren hygienischen Verhältnisse in der westlichen Welt eine Rolle.

Das Foto zeigt Norbert Mülleneisen, Pneumologe und Allergologe aus Leverkusen.
» Die Bestimmung Allergen-spezifischer IgE-Antikörper kommt ergänzend oder alternativ bei Kontraindikationen für den Hauttest zum Einsatz. «

Norbert Mülleneisen, Pneumologe und Allergologe aus Leverkusen, Beisitzer im Bundesvorstand des Ärzteverbands Deutscher Allergologen

Wie gehen die Patienten mit dieser Krankheit um?

Joest: Obwohl der Leidensdruck für Betroffene teilweise sehr hoch ist und auch zu häufigen Ausfallzeiten durch Krankmeldungen führt, werden Heuschnupfen und auch die ganzjährige allergische Rhinitis oft noch banalisiert.

Welche Gefahren drohen bei unzureichender Behandlung?

Mülleneisen: Bei unzureichender oder zu später Behandlung kommt es bei etwa 40 Prozent der Patienten zu einem Etagenwechsel mit Entwicklung eines Asthma bronchiale, wodurch Behandlungskosten und Krankheitsausfälle nochmals deutlich steigen. Durch eine adäquate spezifische Immuntherapie, kurz SIT, kann dieses Risiko nahezu halbiert werden.

Wie erfolgt eine rationale Diagnostik der allergischen Rhinitis?

Joest: Die klassische allergologische Stufendiagnostik beginnt mit einer fundierten allergologischen Anamnese. Daran schließt sich ein Prick-Hauttest auf die infrage kommenden Allergene an. Die Bestimmung Allergen-spezifischer IgE-Antikörper im Serum kommt ergänzend oder alternativ bei Kontraindikationen für den Hauttest zum Einsatz. Der definitive Beweis einer Allergie kann nur durch eine organspezifische Provokation erbracht werden, meist in Form eines nasalen Provokationstests.

Mülleneisen: Prick ist der Screeningtest, der bewusst etwas breiter gehalten wird. Wir testen bei einem Verdacht auf Pollenallergien dennoch meist Milben, Tierhaare und die wichtigsten Schimmelpilze mit, um ein Sensibilisierungsmuster des Patienten zu erstellen. Bei den perennialen Allergenen ist im Gegensatz zu den Pollen häufig nicht eindeutig der Zusammenhang zwischen Beschwerden und positivem Testergebnis herzustellen, sodass hier häufiger nasale Provokationen eingesetzt werden, besonders vor Einleitung einer SIT.

Welche Bedeutung hat die Labordiagnostik? Wie kann sie rational erfolgen?
Das Foto zeigt Dr. med. Marcus Joest, Pneumologe und Allergologe aus Bonn.
»Neuere Studien zeigen: Die Hyposensibilisierung kann ein bestehendes Asthma verbessern. «

Dr. med. Marcus Joest, Pneumologe und Allergologe aus Bonn, Beisitzer im Vorstand des Landesverbands Nordrhein der Pneumologen, Schlaf- und Beatmungsmediziner

Joest: Passt die Reaktion im Prick-Test eindeutig zu der vermuteten Allergie, galt dies bislang für die Indikationsstellung einer SIT als ausreichend. Durch die Möglichkeit, Antikörper gegen spezifische Allergenkomponenten, sogenannte Major- und Minorallergene, zu bestimmen, kann das Ansprechen einer SIT jedoch besser prognostiziert werden. Ein Beispiel: Hat ein Birkenpollenallergiker keine spezifischen IgE-Antikörper gegen Bet v1, scheint eine SIT weniger erfolgversprechend zu sein, als wenn er gegen das Majorallergen sensibilisiert ist. Ob diese Aussage auch durch einen nasalen Provokationstest gemacht werden kann, ist meines Wissens nach aktuell wissenschaftlich noch nicht hinreichend belegt.

Mülleneisen: Bei Kontraindikationen für einen Hauttest, zum Beispiel einer Schwangerschaft oder der Einnahme von Medikamenten, die den Prick-Test supprimieren, oder Anaphylaxie-Gefährdung, wird die serologische Diagnostik primär eingesetzt - also ohne vorausgehenden Prick-Test. In diesen Fällen kann durchaus auch serologisch im Sinne eines Screenings etwas breiter getestet werden. Hierzu bieten sich bei niedriger Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung Gruppentests an. Dies können zum Beispiel alle Pollen oder Milbe/Aspergillus/Katze oder Milbe/Alternaria/Katze/Hund/Pferd sein, um nur einige Beispiele zu nennen, die Reagenzienfirmen im Angebot haben.

Und bei klarer Anamnese?

Mülleneisen: Bei klarer Anamnese, etwa Heuschnupfen im April, testet man natürlich gleich spezifischer, zum Beispiel sIgE gegen Birke bzw. gegen deren Major- und Minorallergene. Auch wenn man bei saisonaler Allergie im April differenzieren will zwischen den nicht kreuzreaktiven Eschen, Platanen und Eibenpollen sind Bestimmungen des spezifischen IgE sinnvoll. Wenn ein Allergen nicht mehr als Prick-Test zur Verfügung steht, muss man zum EAST (Enzym Allergo Sorbent-Test) greifen. Das ist beispielsweise bei Latex oder Penicillin der Fall.

Joest: Durch die Komponentendiagnostik wäre prinzipiell zu erwarten, dass die Zahl der Untersuchungen etwas zunimmt. Bei Birkenpollen kann zum Beispiel statt eines Tests auf das Gesamtextrakt nun je ein Test auf das Major- und ein Test auf die Minorallergene gemacht werden.

Stichwort: Allergische Rhinokonjunktivitis

Die allergische Rhinitis (Rhinitis allergica) ist eine allergisch bedingte Entzündung der Nasenschleimhaut (Rhinitis) und der Augen (Blepharokonjunktivitis). Diese wird oft von weiteren Erkrankungen der Atemwege begleitet, etwa Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis) oder Asthma. Die Erkrankung entsteht nach Allergenexposition durch eine IgE-vermittelte Entzündungsreaktion.

Die allergische Rhinitis gehört zu den häufigsten allergischen Krank- heitsbildern und hat einen enormen Einfluss auf Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit der Betroffenen. Bei einer Prävalenz von über 15 Prozent über alle Altersgruppen handelt es sich unbestritten um eine Volkskrankheit.

Treibt das nicht die Kosten?

Joest: Nicht beim vernünftigen Einsatz; es besteht viel Sparpotenzial bei der Auswahl der serologischen Tests. So werden immer noch häufig spezifische IgE gegen mehrere homologe Allergene bestimmt, was keinerlei diagnostischen Mehrwert bringt. Zum Beispiel unterscheiden sich die IgE gegen Birke, Erle und Hasel meist nur marginal und diese Unterschiede sind klinisch nicht relevant. Hier reicht schon bei der konventionellen Diagnostik die Bestimmung eines spezifischen IgE gegen das Leitallergen Birke aus. Gleiches gilt für die Hausstaubmilben D. farinae und D. pteronyssinus oder für Gräser-, Getreide- und Roggenpollen. Außerdem sollten spezifische IgE vor allem in Situationen bestimmt werden, die eine klinische Relevanz haben. Das gilt zum Beispiel vor Einleitung einer SIT oder vor Empfehlung umfangreicher Karenzmaßnahmen.

Mülleneisen: Das Gesamt-IgE taugt übrigens nicht als alleiniger Screening-Marker für Allergien, denn viele Allergiker haben Werte unter dem gebräuchlichen Cut-off-Wert von 100 kU/l. Auf der anderen Seite können auch bei einem Wert über 100 kU/l oftmals keine Allergien nachgewiesen werden.

Was sind die Vorteile einer Hyposensibilisierung?

Mülleneisen: Die Hyposensibilisierung ist der einzige Therapieansatz, der wissenschaftlich bewiesen nicht nur allergische Symptome bessern, sondern auch das Entstehen von Asthma und neuen Sensibilisierungen verhindern kann.

Joest: Neuere Studien konnten nun auch zeigen, was wir Pneumologen schon lange bei der Behandlung unserer Patienten gesehen haben: Ein bestehendes Asthma lässt sich dadurch verbessern. Für die besten Erfolgsaussichten einer spezifischen Immuntherapie muss eine optimale Auswahl der auslösenden Allergene erfolgen. Und es müssen die Patienten motiviert werden bei Ansprechen, die Therapie über drei Jahre durchzuführen.

Wie misst man den Erfolg einer Hyposensibilisierung?

Joest: Alle Versuche, den Erfolg einer Hyposensibilisierung mit messbaren Parametern in der klinischen Routine zu überprüfen, sind bislang gescheitert. Sowohl Hauttest als auch das spezifische IgE verändern sich auch nach einer deutlichen Besserung der klinischen Beschwerden häufig nicht. Aktuell ist von einer Verlaufskontrolle dieser Parameter abzuraten, da dies zu Enttäuschungen bei den Patienten führen kann. Auch die Bestimmung spezifischer IgG-Antikörper gegen die hyposensibilisierten Antigene ist nicht sinnvoll, da diese lediglich anzeigen, dass eine Antigen-Exposition durch die SIT stattgefunden hat – und nicht, dass diese auch zu einer klinischen Besserung geführt hat.

Mülleneisen: Der Erfolg kann also lediglich durch die subjektive Einschätzung des Patienten erfolgen. In der Praxis kann man hierfür den Total Nasal and Medication Score (TNMS) verwenden, der bei jedem Patienten vor Beginn einer Hyposensibilisierung und nach Abschluss ermittelt wird.

Joest: Man kann diesen Score auch schon nach ein oder zwei Jahren Therapie erheben und bei fehlender Besserung eine Beendigung der SIT in Erwägung ziehen, wenn von einem „Non-Responder“ auszugehen ist.

Die Fragen stellte Frank Naundorf.

Die Grafik zeigt den Schriftzug Labor

Diagnostische Leitfäden

Die Ausgaben für die Labordiagnostik steigen seit Jahren. Die seit April 2018 geltenden Regelungen für das Labor sollen dazu führen, dass das wirtschaftliche Veranlassen von Laborleistungen besser belohnt wird. Dafür wurde der Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus neu geregelt.

In Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten und dem Arbeitsausschuss Labor der KV Nordrhein erstellt die Redaktion diagnostische Leitfäden für unterschiedliche Indikationen. Die Leitfäden sollen Praxen helfen, die Diagnostik auf das medizinisch Wesentliche zu konzentrieren.

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