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Labor im Fokus: „Thrombophilie-Diagnostik überschätzt“

02.10.2018 KVNO aktuell

Allein in der KV Nordrhein werden über neun Millionen Euro jährlich für die Thrombophilie- Diagnostik aufgewendet. Davon entfällt der Großteil auf die pfadspezifische Basisdiagnostik und die Diagnostik einer Blutungsneigung außerhalb des Pfades. Dr. med. Siamak Pourhassan rät zur Zurückhaltung.

In den aktuellen S2K-Leitlinien heißt es: „Die Abklärung der Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und die initiale Therapie der akuten Venenthrombose.“ Warum wird dann heute immer noch so häufig bei Patienten mit einer Thrombose eine Thrombophilie-Diagnostik durchgeführt?

Das Kausalitätsbedürfnis für eine Erkrankung bei Patienten und Ärzten ist hoch. Es bleibt eine Unsicherheit, wenn man die Ursache der Thrombose nicht kennt, die will man ausschließen. Dass der Nachweis einer Thrombophilie aber nicht mit der Ursache gleichzusetzen ist, blenden viele Ärzte und Patienten aus. Die meisten Menschen mit einer angeborenen Thrombophilie bekommen in ihrem Leben nie eine Thrombose.

Die Grafik zeigt die Laborkosten im Jahr 2017 in Nordrhein
Gibt es weitere Gründe?

Ja. Leitlinien lesen nur wenige Kollegen, vor allem, wenn sie eher seltene Krankheitsbilder betreffen. Außerdem dauert es meist einige Jahre, bis Neuerungen aus Leitlinien flächendeckend umgesetzt werden.

Warum stehen Sie einer Thrombophilie-Diagnostik bei Patienten mit einer Thrombose so zurückhaltend gegenüber?

Die ganze Diskussion um den Nachweis einer angeborenen Störung, die eine Thromboseentstehung begünstigt, fokussiert den Blick auf einen Nebenschauplatz - und nimmt den Blick von den wichtigen Punkten bei der Beratung der Patienten. Hier geht es primär um die Frage, vermeidbare Risikosituationen wie Immobilität, Adipositas und orale Kontrazeption anzusprechen, Bewegung zu fördern und mit dem Patienten Lösungen zu finden. Außerdem werden bei positivem Befund ganze Familien verunsichert, besonders, wenn ohne Grund asymptomatische Familienangehörige unnötig einer Untersuchung unterzogen werden.

Wie weit sollte die Labordiagnostik gehen?

Neben den drei bis vier häufigen thrombophilen Markern wird in den entsprechenden Laboren eine Vielzahl weiterer Gerinnungsparameter bestimmt. Deren Bedeutung für den individuellen Patienten ist aber unklar. Insofern wirft eine Thrombophilie-Diagnostik häufig mehr Fragen auf, als sie beantwortet. Die Bedeutung dieser Diagnostik wird schlichtweg überschätzt.

In welchen Einzelfällen führen Sie in Ihrer Praxis bei Thrombose-Patienten eine Thrombophilie-Diagnostik durch?

Ich sehe im Moment bezogen auf die Thrombose keine echte Indikation für eine routinemäßige Thrombophilie-Diagnostik. Bei allen Patienten mit einer proximalen idiopathischen Thrombose oder einer idiopathischen Rezidivthrombose besteht bereits jetzt eine Indikation zur Fortführung der Antikoagulation – besonders bei Vorhandensein eines tiefen Venenschadens und hoher Thrombuslast. Also hat hier ein zusätzlich vorliegender positiver Befund keine klinische Bedeutung.

Die Grafik zeigt den Schriftzug Labor

Diagnostische Leitfäden

Die Ausgaben für die Labordiagnostik steigen seit Jahren. Die seit April geltenden Regelungen für das Labor sollen dazu führen, dass das wirtschaftliche Veranlassen von Laborleistungen besser belohnt wird. Dafür wurde der Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus neu geregelt.

In Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten und dem Arbeitsausschuss Labor der KV Nordrhein erstellt die Redaktion diagnostische Leitfäden für unterschiedliche Indikationen von Relevanz für die Praxis. Die Leitfäden sollen Praxen helfen, die Diagnostik auf das medizinisch Wesentliche zu konzentrieren.

Und bei Patienten mit einer sekundären Ursache wie einer Thrombose nach Einnahme der „Pille“?

Bei allen Patienten mit einer sekundären Ursache, dazu gehört auch die Einnahme einer oralen Kontrazeption, entfällt die Indikation zur Bestimmung der Thrombophilie ganz.

Das Foto zeigt Dr. med. Siamak Pourhassan, Gefäßchirurg in Oberhausen

Dr. med. Siamak Pourhassan ist niedergelassener Gefäßchirurg in Oberhausen. Dort arbeitet er in einer Gemeinschaftspraxis mit Dr. med. Klaus Heim zusammen. Der 49Jährige ist Obmann der niedergelassenen Gefäßchirurgen in Nordrhein und im Bundesvorstand der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen und Gefäßmediziner (ANG) aktiv.

Bei wem führen Sie dennoch eine Thrombophilie-Diagnostik durch?

Ich rege eine Thrombophilie-Diagnostik nur bei Patienten mit einer familiären Häufung idiopathischer Thrombosen an. In diesen Familien macht eine hämostaseologische Abklärung Sinn, um weitere Familienmitglieder vor venösen Thromboembolien zu schützen. Bei unter 30–35 Jahren mit proximaler idiopathischer Thrombose macht nach meiner Erfahrung die spezifische Abklärung eines Antiphospholipid-Syndroms Sinn, da diese Patienten im Verlauf ihres Lebens auch arterielle Gefäßverschlüsse erleiden können.

Wann würden Sie auf eine Thrombophilie-Diagnostik verzichten?

Bei Tumorpatienten und bei einer Thrombose nach einer Operation und Immobilisation. Auch bei einer dauerhaften oralen Antikoagulation kann auf eine Thrombophilie-Diagnostik verzichtet werden. Auch sollte von der Testung asymptomatischer Menschen Abstand genommen werden.

Welche Rolle spielt das Alter?

Ein genetisch determiniertes Thromboserisiko ist relevant für Patienten bis 50 Jahre. Danach hat eine Thrombophilie als Thromboseursache keine wichtige Bedeutung mehr. Testen ist in diesem Fall entbehrlich.

Die Fragen stellte Frank Naundorf.