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Wirtschaftlichkeitsbonus: Schritt für Schritt zum Bonus

27.06.2018 Honorar, KVNO aktuell

Die erste Stufe der Laborreform startete im April 2018. Ziel ist es, den Anstieg der Kosten für Laborleistungen stoppen. Außerdem sollte eine für Haus- und Fachärzte tragbare Lösung für die Finanzierung des Labornachschusses gefunden werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband hatten sich zudem auf eine neue Berechnung des Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus verständigt. Die erläutern wir hier noch einmal Schritt für Schritt.

Um den Anreiz für eine wirtschaftliche Veranlassung von Laboruntersuchungen zu erhöhen, wurde der Wirtschaftlichkeitsbonus neu geregelt. Diesen Bonus (auch Laborbonus oder fälschlicherweise Laborbudget genannt) gibt es schon seit 1999. An Komplexität ist das Konstrukt kaum zu überbieten– und es zeigte merkwürdige Effekte. So gibt es Praxen, die den Bonus zu 100 Prozent ausbezahlt bekommen und solche, die keinen Bonus bekommen. Zwischen den Extremen ist nicht viel. Der ursprüngliche Gedanke, eine Mengen­ausweitung des Labors durch die Mechanik Wirtschaftlichkeitsbonus zu begrenzen, indem sparsames Verordnen belohnt wird, ging mehr und mehr verloren.

An dieser Stelle setzte die Laborreform an. Nun soll es wieder eine homogenere Verteilung auf der Skala zwischen 100 Prozent Auszahlung und dem Nullwert geben. Die Verordnungsweise soll spürbare Effekte auf die Höhe des Bonus haben. Dazu werden die durchschnittlichen Laborkosten eines Arztes je Behandlungsfall (individueller Fallwert) mit den Kosten seiner Arztgruppe verglichen.

Ein genauer Blick lohnt sich, denn der Wirtschaftlichkeitsbonus kann den Überschuss einer Praxis steigern. Je nach Fachgruppe und Zahl der Behandlungsfälle können das nach Angaben der KBV einige tausend Euro im Jahr sein.

Arztgruppenspezifische Fallwerte

Ein gute Orientierung bieten die neuen arztgruppenspezifischen Fallwerte: Ärzte können so jederzeit abschätzen, wie sie mit ihren Laborkosten pro Fall im Vergleich zur arztgruppenspezifischen Vorgabe liegen und ob sie einen Bonus erhalten können. Die arztgruppenspezifischen Fallwerte sind im Einheitlichen Bewertungsmaßstab abgebildet. In deren Berechnung sind alle Laborleistungen eingeflossen, die von der jeweiligen Arztgruppe bisher selbst durchgeführt oder veranlasst wurden.

Das Bild zeigt eine Hand mit einem Reagenzglas (© fotolia.com | angellodeco)

Achtung: Ausnahmekennziffern

Wer einen Laborauftrag erteilt (Veranlasser), muss die Ausnahmekennziffern in der eigenen Abrechnung eintragen. Ausnahmekennziffern gehören nicht mehr auf das Muster 10/10a. Labore übermitteln die Ausnahmekennziffern nicht mehr wie bisher an die KV.

Schritt 1 | Geldmenge der Laborleistungen ermitteln

Um den Wirtschaftlichkeitsbonus zu berechnen, stellt die KV zunächst fest, wie viel Laborleistungen die Praxis selbst erbracht hat und wie viel ans Labor überwiesen wurde (mittels Muster 10/10a).

Es gibt einige Ausnahmen, die nicht auf das Laborbudget angerechnet werden: Zum einen sind dies die Leistungen 32125, 32880, 32881 und 32882. Zum anderen bleiben Laborleistungen, die unter die Kennnummernregelung (Präambel Kap. 32.1.6. EBM) fallen, bei der Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt. Für Empfänger (Muster 10) gilt: Auftragsleistungen schmälern nicht den Wirtschaftlichkeitsbonus.

Schritt 2 | Praxisspezifischen Fallwert berechnen

Nun berechnet die KV den praxisspezifischen Fallwert. Die Summe der angeforderten Laborleistungen aus Kapitel 32.2 und 32.3 EBM (Schritt 1) wird dividiert durch die Anzahl der Behandlungsfälle mit mindestens einer Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale. Das Ergebnis sind die Laborkosten je Fall.

Schritt 3 | Wirtschaftlichkeitsfaktor berechnen

Was der praxisspezifische Fallwert (Schritt 2) tatsächlich „wert“ ist, wird jetzt ermittelt, und zwar über den Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis. Dazu werden der untere und der obere begrenzende Fallwert, die beide für alle Arztgruppen im EBM fixiert sind, herangezogen und mit dem praxisspezifischen Fallwert ins Verhältnis gesetzt. Nun sind drei Konstellationen denkbar:

  • Sofern der praxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem unteren begrenzenden Fallwert der Arztgruppe ist, wird der Wirtschaftlichkeitsbonus in voller Höhe anerkannt (Faktor=1).
  • Ist der praxisspezifische Fallwert größer oder gleich dem oberen begrenzenden Fallwert, erhält die Praxis keinen Bonus (Faktor=0).
  • Liegt der praxisspezifische Fallwert zwischen dem unteren und oberen begrenzenden Fallwert, wird der Wirtschaftlichkeitsbonus anteilig anerkannt (Faktor zwischen 0 und 1).

Schritt 4 | Wirtschaftlichkeitsbonus berechnen

Jetzt errechnet die KV die Höhe des Wirtschaftlichkeitsbonus. Ganz einfach ist es bei Praxen, deren praxisspezifischer Fallwert kleiner oder gleich dem unteren begrenzenden Fallwert ihrer Arztgruppe liegt: Sie erhalten den vollen Wirtschaftlichkeitsbonus. Der Wirtschaftlichkeitsbonus entspricht in diesen Fällen der Multiplikation der Häufigkeit der zugesetzten GOP 32001 mit der Bewertung des Wirtschaftlichkeitsbonus in Euro. Beispiel: Bei einer Hausarztpraxis (GOP 32001: 19 Punkte) mit 1.000 abgerechneten Versichertenpauschalen des Kapitels 3 EBM wären dies 19.000 Punkte

Praxen, deren praxisspezifischer Fallwert über oder gleich dem oberen begrenzenden Fallwert ihrer Arztgruppe liegt, erhalten keinen Wirtschaftlichkeitsbonus.

Kompliziert wird es, wenn der praxisspezifische Fallwert zwischen dem unteren und oberen begrenzenden Fallwert der Arztgruppe liegt. Dann zieht die KV den Wirtschaftlichkeitsfaktor (Schritt 3) für die weitere Berechnung heran. Das funktioniert so: Differenz zwischen dem oberen begrenzenden Fallwert der Arztgruppe und dem praxisspezifischen Fallwert geteilt durch die Differenz des oberen begrenzenden Fallwerts der Arztgruppe zu dem unteren begrenzenden Fallwert der Arztgruppe gleich der Wirtschaftlichkeitsfaktor. Das Ergebnis entspricht dem Anteil am rechnerisch höchstmöglichen Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis.

BAG und MVZ

Bei Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten läuft die Rechnung anders. Der Wirtschaftlichkeits­bonus wird nicht pro Arzt, sondern pro Praxis bestimmt. Für jede Fachgruppe sind die arztgruppenspezifischen Fallwerte und die Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 unterschiedlich hoch.

Da in den Einrichtungen in der Regel Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind, berücksichtigt die KV mehrere arztgruppenspezifische Fallwerte und unterschiedliche Bewertungen der GOP 32001. Das Ergebnis ist ein nach Arztfällen gewichteter, praxisspezifischer unterer und oberer Fallwert bzw. eine nach Arztfällen gewichtete praxisspezifische Bewertung der GOP 32001 für die Praxis beziehungsweise das MVZ, mit denen schließlich die Laborkosten der Einrichtung verglichen werden.

Mit der Neuregelung des Wirtschaftlichkeitsbonus werden auch die Kennnummern angepasst. Bisher blieben bei Angabe einer Kennziffer alle Leistungen aus den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM bei der Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsbonus unberücksichtigt. Jetzt werden die Kennnummern nicht mehr auf alle Leistungen angewandt, sondern nur auf die GOP, die für die jeweilige Indikation typisch sind. Jeder Kennziffer haben KBV und GKV-Spitzenverband deswegen GOP für Laborleistungen (Ziffernkranz) zugeordnet, die bei der Berechnung des Bonus ausgenommen werden. Künftig können Praxen allerdings beim gleichen Patienten mehrere Kennnummern nebeneinander abrechnen.

Frank Naundorf

Rechenbeispiel: Wirtschaftlichkeitsbonus

Hausarztpraxis mit 1.000 Versichertenpauschalen des Kapitels 3 EBM im 2. Quartal 2018

Arztgruppenspezifischer unterer und oberer begrenzender Fallwert 1,60 Euro bzw. 3,80 Euro / Bonus je Fall 19 Punkte

Fall 1 | voller Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,55 Euro je Fall. Die Kosten liegen unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 1,60 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 1. Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt. Die Praxis erhält 19.000 Punkte (19 x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1).

Fall 2 | Teil-Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 2,80 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,455. Ergebnis: Der Bonus wird anteilig ausgezahlt. Bei einem Wirtschaftlichkeitsfaktor von 0,455 erhält der Arzt rund 8.645 Punkte (19 x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,455).

Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wurde so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (3,80–2,80=1,00) wurde dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert (3,80–1,60=2,20), also: 1,00:2,20=0,455.

Fall 3 | kein Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 3,80 Euro je Fall. Die Kosten sind gleich dem oberen begrenzenden Fallwert von 3,80 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0. Ergebnis: Die KV zahlt keinen Bonus.