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Gesetzlicher Auftrag: KV Nordrhein prüft Versorgungsumfang

27.06.2018 KVNO aktuell, Praxisinfos

In fast allen Praxen herrscht Hochbetrieb. Dennoch muss die KV Nordrhein in den kommenden Wochen eine Reihe von Ärzten und Psychotherapeuten anschreiben. Hintergrund ist die Umsetzung des gesetzlichen Auftrags zur Prüfung der Versorgungsaufträge.

Der Gesetzgeber hat die Kassenärztlichen Vereinigungen beauftragt, zu prüfen, ob Praxen ihren Versorgungsauftrag erfüllen. Die KV Nordrhein hat die flächendeckende Prüfung Ende 2017 erstmals durchgeführt.

Von 16.520 geprüften Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten in Nordrhein haben 15.609 ihren Versorgungsauftrag im Berichtszeitraum (2. Quartal 2016 bis 1. Quartal 2017) eingehalten. Dies sind 94,49 Prozent. 911 Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten (5,51 Prozent) erfüllen die Anforderungen der statistischen Prüfung nicht.

Diese Praxen schreibt die KV Nordrhein nun an und versucht festzustellen, welche Faktoren das Ergebnis beeinträchtigt haben könnten. Dazu zählen beispielsweise Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung, die nicht über die KV abgerechnet werden, aber zur Einhaltung des Versorgungsauftrages beitragen, zum Beispiel im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung, oder Knappschaftsfälle.

Ablauf der Prüfung

Für eine statistische Einschätzung der Einhaltung des Versorgungsauftrags greift die KV auf die im EBM für einen Großteil der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen definierten Kalkulationszeiten zurück. Diese werden in Beziehung zu den Sprechstundenzeiten gesetzt. Der Bundesmantelvertrag sieht für einen vollzeitig tätigen Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeuten ein Sprechstundenangebot von mindestens 20 Wochenstunden vor. Bei Teilzeittätigkeit wird diese Verpflichtung umgerechnet, zum Beispiel mindestens 10 Stunden bei einem hälftigen Versorgungsauftrag. Zeiten für Urlaub, Krankheit und Fortbildung werden pauschal berücksichtigt.

Für Ärzte und Psychotherapeuten, für die weniger Stunden ermittelt wurden, folgt eine weitere Prüfung auf der Grundlage der abgerechneten Fallzahlen. Hier wird betrachtet, ob sie 75 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe erreichen.

Die Prüfmethode verschafft einen Überblick über die Einhaltung der Versorgungsaufträge. Jedoch handelt es sich um eine rein statistische Annäherung, die individuelle Gegebenheiten in den Praxen nicht berücksichtigt. Das heißt: Erfüllt ein Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut die genannten Voraussetzungen nicht, bedeutet dies noch nicht zwangsläufig, dass er seinen Versorgungsauftrag nicht einhält.