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Fragen an die Serviceteams und deren Antworten: Versorgungsstärkungsverträge in Nordrhein

07.02.2018 Verträge

Zum 1. Januar 2018 hat die KV Nordrhein mit der AOK Rheinland/Hamburg, der Kaufmännischen Krankenkasse – KKH, der DAK-Gesundheit und der Techniker Krankenkasse (TK) neue Verträge geschlossen. Dazu gehen viele Fragen bei den Serviceteams ein. Wir haben einen Fragenkatalog mit entsprechenden Antworten erstellt:

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Teilnahme

Ab wann gilt die Genehmigung?

Im Startquartal nehmen Ärzte mit Eingang des Antrags bei der KV Nordrhein an den Verträgen teil.

Sind die Symbolnummern 95000/95001 sowie 97000/97001 zur Teilnahmekennzeichung auch in der Abrechnung einzutragen?

Ja. Diese Kennzeichnung wird von jedem behandelnden Arzt einmal je Behandlungsfall eingetragen.

Kann ein Patient von mehreren Ärzte eingeschrieben werden?

Nein, eingeschrieben wird der Patient nur bei einem Arzt.

Die Teilnahmeerklärungen haben keine Durchschläge, sollen aber – neben dem Original für die KV – an den Patienten gegeben werden und in der Praxis aufbewahrt werden. Sie müssen also kopiert werden. Können die Kopien mit 40144 abgerechnet werden?

Nein, eine Abrechnung mit der GOP 40144 ist leider nicht möglich.

Muss der Patient eine erneute Teilnahmeerklärung unterschreiben, wenn er den Arzt wechselt, ggf. auch innerhalb einer BAG? Und was ist, wenn in einer Praxis (gleiche BSNR) ein Inhaberwechsel erfolgt?

Auch bei einem Arztwechsel oder Praxisinhaber-Wechsel muss eine erneute Einschreibung des Versicherten erfolgen.

Kann ein dementer Patient eingeschrieben werden?

Auch ein dementer Patient kann (über seinen Betreuer bzw. gesetzlichen Vertreter) in den Vertrag eingeschrieben werden. Entscheidend für die Teilnahme ist der Wille des Patienten, sodass die Versorgung nach diesem Vertrag direkt erfolgen kann. Die Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung, beispielsweise durch Angehörige oder Betreuer, kann (möglichst im selben Quartal) nachgeholt werden.

Wird die „Information zum Datenschutz“ auch über den Formularversand zu beziehen sein, oder müssen die Ärzte dies ausdrucken/kopieren? Ist dafür die 40144 abrechnungsfähig?

Diese Informationen der jeweiligen Krankenkasse muss der Arzt derzeit selber drucken/kopieren, da diese nicht über den Formularversand bereitgestellt werden. Dafür kann nichts abgerechnet werden.

Wann werden die Teilnahmeerklärungen der Patienten von der Praxis an die KV geschickt?

Die Praxis sammelt die unterschriebenen Originale der Teilnahmeerklärungen die Woche über und schickt diese dann zusammen an die KV.

Kann für die Versendung der Patienten-Teilnahmeerklärungen an die KV Porto nach Kapitel 40 EBM abgerechnet werden?

Ja, es ist jedoch drauf zu achten, dass der Arzt diese je Brief abrechnet und nicht je Teilnahmeerklärung.

Wenn ein Patient beim Hausarzt in einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung eingeschrieben ist: Kann die fachärztliche Ebene dann den Patienten nach den neuen Verträgen betreuen und wer schreibt ihn ein?

Nein, eine gleichzeitige Einschreibung dieses Patienten in unseren Vertrag ist auch durch einen Facharzt nicht möglich. Der Facharzt soll von dem Patienten über dessen Teilnahme und Einschreibung informiert werden.

Wenn ein Patient an den Verträgen teilnimmt und zum Vertreter (Urlaub/Krankheit) geht: Kann dieser dann Leistungen des Vertrages abrechnen, wenn er seine Teilnahme am Vertrag erklärt hat?

Ja, in diesem Fall ist dies möglich. Auch der Vertreter kennzeichnet den eingeschriebenen Patienten mit der SNR 95000/95001 bzw. 97000/97001.

Können Patienten, die in ein DMP-Programm eingeschrieben sind, gleichzeitig an den neuen Verträgen teilnehmen?

Ja.

Ist es möglich, dass ein Patient mit unterschiedlichen Krankheiten bei zwei verschiedenen Ärzten eingeschrieben ist? Können mehrere Ärzte für einen Patienten die Vergütungspauschalen erhalten?

Die Einschreibung darf nur bei einem Arzt erfolgen. Es können aber mehrere Ärzte an der Behandlung eines Patienten beteiligt sein und erhalten dann auch für diese besonders betreuungsintensiven Patienten die Vergütung. Jeder an der Behandlung beteiligte Arzt kennzeichnet den eingeschriebenen Patienten mit der SNR 95000/95001 bzw. 97000/97001.

Wird es auch für die Versorgungsstärkungsverträge Positiv-, Negativ- und Potenziallisten geben?

Ja, die bekannten Listen werden fortgeführt.

Eingangsuntersuchung / Einschreibepauschale

Ist die medizinische Eingangsuntersuchung bei jedem Patienten durchzuführen?

Nein. Sie muss nur in denjenigen Fällen, in denen der Patient auf der Grundlage der laufenden ärztlichen Behandlung nicht bekannt war (neue Patienten) durchgeführt werden. Die Symbolnummer für die Eingangsuntersuchung umfasst auch die Vergütung für den Einschreibeprozess des Patienten, der zwingend durchzuführen ist. Die SNR 95002 kann somit auch abgerechnet werden, wenn keine Eingangsuntersuchung erfolgt ist.

Die Ärzte sollen im Rahmen der Eingangsuntersuchung prüfen, ob eine besondere Betreuungsintensität vorliegt und den Patienten dann ggf. einschreiben. Heißt das, dass die Eingangsuntersuchung nach SNR 95002 auch ohne Einschreibung abgerechnet werden kann?

Nein. Die SNR 95002 kann nicht ohne Einschreibung des Versicherten abgerechnet werden, da die Einschreibung zwingender Bestandteil dieser Leistung ist.

Muss der Arzt die SNR 95002 für die Eingangsuntersuchung (AOK, KKH, DAK) selber eintragen?

Ja.

Muss der Arzt die SNR 97002 für die Einschreibepauschale (TK) selber eintragen?

Ja.

Was ist der Unterschied zwischen der Eingangsuntersuchung (95002 AOK/KKH/DAK) und der Einschreibepauschale (97002 TK)?

Mit der TK haben wir grundsätzlich einen anderen Vertrag geschlossen, der befristet ist. Eine eventuell erforderliche medizinische Eingangsuntersuchung ist hier nicht vorgesehen.

Vergütungspauschalen

Muss der Arzt die Vergütungspauschalen selber eintragen?

Nein, hier wird die bisherige technische Umsetzung fortgeführt.

Werden die Vergütungspauschalen für den Betreuungsaufwand von der AOK Rheinland/Hamburg je Indikationsgruppe unbegrenzt vergütet?

Ja, es ist keine Obergrenze vorgesehen.

Hausbesuche

Muss der Arzt die Zuschläge zum Hausbesuch selber eintragen?

Nein, aber die GOPs für die Hausbesuche.

Muss die Dokumentation des Gesundheitszustandes des Patienten bei jedem Besuch erfolgen?

Nein, grundsätzlich nur in den medizinisch erforderlichen Fällen.

Wird der Mitbesuchszuschlag auch abgerechnet, wenn dieser im Pflegeheim bei unterschiedlichen Kassen stattfindet?

Ja. Der Zuschlag erfolgt unabhängig von der jeweiligen Krankenkasse des "Hauptbesuchten". Voraussetzung ist, dass wir einen Vertrag mit der Krankenkasse des "Mitbesuchten" abgeschlossen haben.

Ausschlüsse

Welche Leistungen des EBMs gelten als inhaltsgleich und somit ausgeschlossen?

  • AOK, KKH, DAK:
    • Die SNR 95021 ist im Krankheitsfall nicht neben der GOP für Medikationsplan: 01630 sowie die jeweiligen Zuschläge zu den Grund-/Versichertenpauschalen möglich
    • Die SNR 95022 ist am Behandlungstag nicht neben der GOP 03230 möglich
  • KKH, DAK:
    • Die SNR 95082 ist am Behandlungstag nicht neben der GOP 32135 möglich

Welche Leistungen des EBM-Kapitels 37 gelten als inhaltsgleich und somit ausgeschlossen?

Keine, da bei den Leistungen des Kapitels 37 EBM zusätzlich besondere Anforderungen an Kooperationsverträge nach § 119b gestellt werden.

Welche Leistungen der Allgemeinen Palliativverträge gelten als inhaltsgleich und somit ausgeschlossen?

Die Zuschläge zu den Besuchsleistungen sind inhaltsgleich. Der jeweils höhere Zuschlag wird vergütet.

Ist eine Teilnahme bei ausschließlicher DMP Diagnose nicht möglich?

Eine Teilnahme ist auch bei ausschließlich DMP-Diagnosen möglich, jedoch kann neben dem Betreuungskomplex DMP die Vergütungspauschale nach unserem Vertrag nicht abgerechnet werden (Betreuungskomplex bleibt stehen, Vergütungspauschale wird gestrichen bzw. nicht zugesetzt).

Gibt es einen Ausschluss von Leistungen nach den DMP-Verträgen? Wenn ja, unter welchen Voraussetzungen und welche sind dies?

Sofern bei einem Patienten ausschließlich DMP-Diagnosen festgestellt wurden, können die SNR 95101 bis 95104 bzw. 97100 bis 97103 im Behandlungsfall nicht neben den Betreuungskomplexen der DMP-Verträge (90310, 90310A, 90321) abgerechnet werden bzw. werden gestrichen. Sobald neben DMP-Diagnosen eine weitere gesicherte Diagnose aus der jeweiligen Anlage des Vertrages festgestellt und dokumentiert worden ist, gilt dieser Ausschluss nicht mehr.

Beispiel: Leidet ein AOK-Patient nur an einer DMP-Diagnose, zum Beispiel Diabetes, wird bei Abrechnung der DMP-SNR 90321 keine Vergütungspauschale zugesetzt. Hat dieser Patient die DMP-Diagnose Diabetes und zusätzlich die Diagnose Depression, werden – auch bei Abrechnung der DMP-SNR 90321 – die jeweiligen Vergütungspauschalen zugesetzt.

Dokumentation Medikationsplan

Muss der Arzt die Pauschalen für die Durchführung des Medikationsplanes (SNR 95021) sowie die Gesprächspauschale (SNR 95022) selber eintragen?

Ja.

Ist die Überprüfung des Medikationsplan verpflichtend bei jedem teilnehmenden Patienten mit mindestens fünf Arzneimitteln durchzuführen?

Nein. Der Medikationsplan wird nur bei den Patienten mit mindestens fünf Arzneimitteln überprüft, sofern dies aus Sicht des Arztes medizinisch erforderlich ist.

Ist die Überprüfung des Medikationsplan verpflichtend, wenn ein Patient Medikamente von mehr als einem Arzt verordnet bekommt?

Die Gesamtverordnungsanalyse ist auch in diesen Fällen keine Pflicht. Die Entscheidung liegt generell beim Arzt. Er kann in diesen Fällen allerdings die Gesprächspauschale (SNR 95022) abrechnen, wenn er sich mit anderen Ärzten über die Medikation austauscht.

Wann wird die Dokumentation des Medikationsplanes der AOK (Anlage 13) vom Arzt an die KV gesandt?

Das kommt darauf an, ob eine Gesamtverordnungsanalyse anfordert wird oder nicht. Entscheidet der Arzt, dass er keine Gesamtverordnungsanalyse anfordert, wird die Dokumentation nach der Überprüfung der Medikation an die KV geschickt. Wird die Analyse angefordert, ist die Dokumentation im Anschluss an die Einbeziehung der Ergebnisse der Gesamtverordnungsanalyse und evtl. Aktualisierung des Medikationsplanes an die KV zu senden.

Im AOK Vertrag ist klargestellt, dass die Dokumentation zum Medikationsplan nach Ablauf des Moduls zur KV gesendet wird, bei KKH und DAK gibt es hierzu keine Information. Bleiben diese Dokus in der Praxis?

Ja. Beim KKH-/DAK-Vertrag verbleiben die Dokumentationen in der Praxis. Eine Kopie des aktuellen Medikationsplanes für die Patientenmappe ist bei dem AOK- , KKH- und DAK-Vertrag vorgesehen.

Überweisungssteuerung

Muss der Arzt die Pauschalen für die Überweisungssteuerung selber eintragen?

Ja.

Sind bei der Überweisungssteuerung auch die Psychotherapeuten einbezogen?

Psychotherapeuten sind hiervon nicht ausgenommen und können diese Leistungen abrechnen, sofern sie am Vertrag teilnehmen.

Muss der Überweisungsnehmer auch am Vertrag teilnehmen, wenn er die Pauschale nach SNR 97028 für die Überweisungsannahme (TK) abrechnen will?

Ja. Auch der Überweisungsnehmer kennzeichnet den eingeschriebenen Patienten mit 97000/97001.

Überprüft die KV bei der Überweisungssteuerung, ob beide Ärzte am Vertrag teilnehmen?

Es wird überprüft, ob der jeweils abrechnende Arzt an dem Vertrag teilnimmt. Gleiches gilt für den Patienten. Ein Abgleich Überweisungsgeber/-nehmer findet nicht statt.

Wenn der Facharzt nicht am Vertrag teilnimmt und der Hausarzt überweist den Patienten zu ihm: Streichen wir die SNR für die Überweisungssteuerung beim Hausarzt?

In diesem Fall erfolgt keine Streichung der SNR 97027.

Module

Das Modul Begleiterkrankung Diabetes ist nicht abzurechnen, wenn die Diagnose in den letzten vier Quartalen schon eingetragen war. Gilt das für den Diabetes generell? Oder nur für die jeweilige Begleiterkrankung?

Für die jeweilige Begleiterkrankung.

Ein Pflaster für den Schweißtest (Versorgungsfeld 3) kostet etwa 20 bis 24 Euro. Fällt das unter Sachkosten beziehungsweise den Sprechstundenbedarf (SSB) oder ist alles mit der SNR 95042 abgegolten?

Für die Sachmittel erhält der Arzt eine Pauschale, die er über die SNR 95042 abrechnet. Es obliegt dem Arzt, hierbei den Lieferanten und die entsprechenden Konditionen zu verhandeln. Ein Bezug zulasten des SSB ist nicht möglich. Ebenso ausgeschlossen ist eine Erstattung über den Behandlungsschein (Sachkosten).

Kann zum Beispiel zum Taschendoppler (Versorgungsfeld 3) auch überwiesen werden?

Der Arzt kann diese Leistung auch in einer Apparategemeinschaft durchführen oder als Auftragsleistung erbringen lassen.

Erfolgt die Zusetzung der SNR 95082 für den Teststreifen Mikroalbumine (Versorgungsfeld 5) automatisch über die KV wenn die SNR 95080/95081 abgerechnet wurde?

Nein, die Abrechnung erfolgt durch den Arzt.

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