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Medikations-Check: Fall des Monats

14.03.2018 KVNO aktuell, Verordnungsinfos

Die KV Nordrhein bietet seit 2015 einen Medikations-Check an. Ein Service: Praxen können zu komplexen Arzneimitteltherapien Fragen an Experten richten, zum Beispiel zu Interaktionen, Polypharmazie bei älteren Patienten oder Therapien in Schwangerschaft und Stillzeit. Über einen Kontaktbogen werden die Frage, anonymisierte Angaben zum Patienten und die aktuelle Medikation zunächst an die KV Nordrhein gesendet und von dort anonymisiert (ohne Daten der Praxis) an die Experten weitergegeben. Innerhalb eines Werktages erhält die Praxis eine Antwort.

Ein aktueller Fall: Bei einer Jugendlichen mit mittelgradiger Depression hat sich trotz stationärer Behandlung und ambulanter Psychotherapie kein ausreichender Therapieerfolg gezeigt. Die Klinik hat Fluoxetin abgesetzt und eine Medikation mit Citalopram empfohlen. Diese wurde wegen Off-Label-Verwendung von der Krankenkasse abgelehnt. Was wäre eine Alternative?

Antwort: Die Praxis sollte zunächst folgende Punkte klären:

  • Wie wichtig ist die sedierende Komponente der Medikation? Ist die Patientin in Gefahr, sich selbst zu verletzen?
  • Wie effektiv war das Fluoxetin? Gab es eine Teilremission, einen minimalen oder keinen Effekt?
  • Ist die schwere Belastung (ICD-10-Code) ursächlich für oder korreliert sie mit der erneuten stationären Aufnahme?

Auf Grundlage der Beantwortung dieser Fragen versucht man, den Erfolg der Serotoninwiederaufnahmehemmung bei der Patientin zu bewerten. Die Klinik hält das Wirkprinzip für vielversprechend und hat mit Citalopram einen anderen Wirkstoff der gleichen Klasse empfohlen. Nach Fluoxetin hat Citalopram die längste Halbwertszeit dieser Gruppe.

Wenn also bei dieser Gruppe verharrt wird, und eine lange Halbwertszeit gewünscht ist, dann kann Sertralin in Betracht gezogen und die Initialdosis von 50 mg auf 200 mg (verteilt auf zwei Dosen/Tag) tiriert werden, solange es eine mittelgradige Depression bleibt. Zwischen den Schritten sollte mindestens eine Woche vergehen. Die Beeinflussung der CYP-Enzyme ist bei Sertralin geringer als bei Fluoxetin. Zu beachten ist das Körpergewicht der Patientin: Sollte dies weit unter dem eines Erwachsenen liegen, muss die Dosierung vorsichtiger erfolgen.

Doxepin sollte nur in Ausnahmefällen und erst bei Patienten ab zwölf Jahre eingesetzt werden, da trizyklische Antidepressiva ein weiteres Nebenwirkungsspektrum und ein größeres Überdosierungsrisiko als SSRI haben. Eine besondere Gefahr besteht bei hirnorganisch oder kardial vorgeschädigten Personen, was bei dieser Patientin ausgeschlossen wurde.