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Plausibilitätsprüfung modernisiert: Mehr Unterstützung für die Praxen

27.10.2017 Honorar, KVNO aktuell

Viele Praxen arbeiten am Limit, um die Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Volle Warte­zimmer und lange Arbeitstage sind die Regel. Niedergelassene sollten jedoch die Vorgaben zur Plausibilität im Auge behalten: Diese geben vor, dass Praxen bei Überschreitung von definierten Zeitgrenzen Gefahr laufen können, in eine Plausibilitätsprüfung zu geraten. Sollte es zu einer Prüfung kommen, will die KV Nordrhein die Abläufe dabei erleichtern – und hat deswegen die Plausibilitätsprüfung modernisiert.

Nach gesetzlichen Vorgaben gelten Abrechnungen dann als auffällig, wenn die auf der Grundlage der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gelisteten Prüfzeiten ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden und/oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden beträgt.

Nicht in die Zeitprofile fallen folgende Leistungen:

  • Leistungen im organisierten Notfalldienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden
  • Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten oder dringende Besuche sowie Visiten
  • Vertreterfälle

Zusätzlich werden Assistenten und Job-Sharer auf Basis des Umfangs ihrer Anstellung berücksichtigt. Diese Fallkonstellationen werden sämtlich schon im Vorfeld technisch berücksichtigt. All dies läuft in der KV Nordrhein inzwischen weitgehend automatisch.

Auffälligkeiten gemeinsam klären

„Doch trotz der IT-Unterstützung wird in einigen Fällen der Punkt erreicht, an dem wir trotz Würdigung aller entlastenden Gründe auf Mithilfe der Ärzte und Psychotherapeuten angewiesen sind, weil nach den Zeitkriterien eine Überschreitung besteht“, sagt Karin Kempken, Hauptabteilungsleiterin bei der Bezirksstelle Düsseldorf. Betroffene sollten nicht erschrecken, wenn die KV um eine Stellungnahme bitte. „Hier geht es darum, Auffälligkeiten mit ihnen gemeinsam zu klären und dabei den Aufwand für die Beteiligten so gering wie möglich zu halten.“

Die Ursache könnten zum Beispiel sonografische Leistungen sein, die in der Praxis schneller umgesetzt werden, als es der im EBM angegebenen Dauer entspricht. „Hier kann nur der Arzt selbst darlegen, wie der Ablauf in der Praxis ist und wie lange er tatsächlich für die Leistung benötigt“, ergänzt Michael Mühlich, Hauptabteilungsleiter bei der Bezirksstelle Köln. Die überwiegende Zahl der zeitlich auffälligen Abrechnungen könnten die Praxen nachvollziehbar darstellen.

Wenn die KV Nordrhein eine plausible Stellungnahme erhalten hat, wird diese in den drei Folgequartalen anerkannt – vorausgesetzt, es kommen keine weiteren auffälligen Veränderungen in der Abrechnung dazu.

Christina Brosch

Plausibilitätsprüfung

Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen sind verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen (§ 106 d Abs. 1 Sozialgesetzbuch V). Ein Schwerpunkt der Prüfungen muss auf der Nachvollziehbarkeit der zeitlichen Plausibilität liegen.

Hierfür sehen die auf Bundesebene erlassenen Richtlinien vor, dass eine Abrechnung als auffällig gilt, wenn die auf der Grundlage der EBM-Prüfzeiten ermittelte Arbeitszeit an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden und/oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Bei ermächtigten Ärzten sind als Aufgreifkriterien ebenfalls mindestens drei Tage mit mehr als zwölf Stunden im Tageszeitprofil oder im Quartalsprofil mehr als 156 Stunden vorgesehen.

 

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