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Notdienst: Diskussion um neue EBM-Ziffern

16.05.2017 Honorar, KVNO aktuell

Noch ehe die „Abklärungspauschale“ im Notdienst zum 1. April 2017 Einzug in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gefunden hatte, hagelte es Kritik, unter anderem von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und vom Marburger Bund. Die KV Nordrhein beurteilt die neuen Leistungen differenzierter.

„Schnellcheck“, „Patienten werden sortiert“ und einfach „weggeschickt“ – so fiel das Urteil einiger Berichterstatter über die Abklärungspauschale (Gebührenordnungsposition 01205/01207) aus, die seit dem 1. April 2017 zusammen mit weiteren neuen Notfallziffern abgerechnet werden kann (wir berichteten).

Für „unethisch“ hält es Dr. Hans-Albert Gehle, Vorsitzender der Marburger Bund-Landesverbände Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz, „einen Patienten abzuweisen, wenn nicht sichergestellt sei, dass er sofort einen Termin bei einem niedergelassenen Arzt erhält.“

Die Aufregung zeigt, für wen die neuen Ziffern vornehmlich gedacht sind – die Notfallambulanzen der Krankenhäuser. Die versorgen, wie der ambulante Notdienst auch, immer mehr „Bagatellfälle“, also Patienten, die keine Notfälle sind und Ressourcen binden, die für dringende Fälle benötigt werden.

Das Bild zeigt einen Krankenhausflur mit einem Schild "Notfalldienst".

Die Abklärungspauschale können Ärzte seit 1. April abrechnen, wenn ein Patient den Notdienst mit einer Erkrankung aufsucht, die nicht notallmäßig behandelt werden muss.

Diese Patienten an die richtige Stelle zu verweisen, also den ambulanten Notdienst oder die nächste Sprechstunde des Hausarztes, wird mit den neuen Ziffern extra honoriert. „In den meisten Fällen kann man schnell feststellen, wer akut versorgt werden muss und wer nicht“, erklärt Dr. med. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein.

Wichtig: Gefordert ist der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt, die Leistung ist nicht delegierbar. „Ich gehe davon aus, dass jeder Arzt gewissenhaft prüfen wird, ob eine Behandlung erforderlich ist – schon aus Haftungsgründen. Einfach weggeschickt wird somit niemand.“

Vergütung ist ein Kompromiss

Für Bergmann sind die neuen Ziffern ein Kompromiss. „Die neuen Vergütungselemente bilden differenzierter ab, was de facto längst gemacht wird. Und mit den neuen Schweregradzuschlägen honorieren sie die aufwändigere Versorgung von Kindern oder älteren Patienten besser als bisher.“

Bergmann sieht gleichwohl die Notwendigkeit, bei der Notfallversorgung neue, sektorübergreifende Strukturen zu entwickeln, an denen gearbeitet wird. „Die Aufregung auf Seiten der Kliniken ist letztlich auch nur Ausdruck des Reformbedarfs, der beim Thema Notfallversorgung insgesamt existiert.“

Die neuen Vergütungsregelungen sind im Dezember 2016 vom Erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen worden und gelten seit dem 1. April bundesweit. Im Krankenhausstrukturgesetz hatte der Gesetzgeber die Vorgabe gemacht, die (Vergütungs-)Regelungen für ärztliche Notfallleistungen zu überarbeiten.

Dr. Heiko Schmitz

Hinweise zur Abrechnung der neuen EBM-Ziffern

Abklärungspauschale (01205/01207)

Die neu in den EBM aufgenommenen Abklärungspauschalen können angesetzt werden, wenn bei einem Patienten eine nicht notfallmäßig zu behandelnde Bagatellerkrankung festgestellt wird und es medizinisch vertretbar ist, dass sich der Patient an einem Folgetag in die reguläre hausärztliche Behandlung begibt.

Die Pauschalen sind somit anstelle der Gebührenordnungsposition (GOP) 01210 beziehungsweise 01212 abzurechnen. Sie sind vor allem auf die Notfallambulanzen der Kliniken und Krankenhäuser zugeschnitten, die wie der ambulante Notdienst zunehmend von Patienten mit Bagatellerkrankungen konsultiert werden. Diese sollen bei Bedarf künftig schneller dem ambulanten Bereich zugeführt werden.

Wichtig: Im obligaten Leistungsinhalt der GOP 01205 (tagsüber) und 01207 (nachts und an Wochenenden) ist der persönliche Arzt-Kontakt aufgeführt, sodass es für die Abrechnung unerlässlich ist, dass der Arzt persönlich den Patienten anschaut und die etwaige Dringlichkeit der Behandlung beurteilt.

Schweregradzuschläge (01223/01224)

Zusätzlich zur Ziffer 01210 kann bei bestimmten Erkrankungen der Zuschlag 01223 abgerechnet werden, zusätzlich zur Nacht-Wochenend-Pauschale 01212 der Zuschlag 01224, jeweils einmal im Behandlungsfall. Die Zuschläge sind nur bei bestimmten gesicherten Diagnosen zulässig: Frakturen im Bereich der Extremitäten proximal des Metacarpus und Metatarsus, Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30 Minuten, akute tiefe Beinvenenthrombose, hypertensive Krise, Angina pectoris (ausgenommen: ICD I20.9), Pneumonie und akute Divertikulitis).

Für andere Diagnosen ist der Zuschlag dann zulässig, wenn Art, Schwere und Komplexität der Behandlungsdiagnose eine besonders aufwändige Versorgung erfordern. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geht allerdings davon aus, dass dies bei weniger als einem Prozent der Fälle vorkommen wird.

Schweregradzuschlag (01226)

Der Zuschlag 01226 kann nur zusätzlich zur Nacht-Wochenend-Pauschale 01212 abgerechnet werden und bezieht sich auf Patienten, bei denen die Kommunikation erschwert ist. Dabei ist die Regelung nicht allein auf Säuglinge und Kinder, sondern auch auf Erwachsene bezogen, die an einer demenziellen Erkrankung leiden, krankheitsbedingt erhebliche komplexe Beeinträchtigungen kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Art aufweisen, die nicht durch psychotrope Substanzen bedingt sein dürfen, sowie auf Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty-Syndrom (Kombination von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität).

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