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Bewertungsausschuss setzt BSG-Urteile um: Psychotherapie besser bezahlt

03.02.2016 Honorar, KVNO aktuell

Psychotherapeutische Leistungen werden besser honoriert. Das beschloss der Erweiterte Bewertungsausschuss Ende September. Die Punktzahlen für die Gebührenordnungspositionen (GOP) 35200 bis 35225 werden rückwirkend um 2,7 Prozent erhöht. Die rückwirkende Vergütung setzt allerdings voraus, dass zuvor gegen den Honorarbescheid Widerspruch eingelegt wurde.

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat am 22. September 2015 einen Beschluss zur Neubewertung der antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen aus Abschnitt 35.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) 35.2 gefasst – und zwar rückwirkend zum 1. Januar 2012. Ausschlaggebend dafür waren mehrere Urteile des Bundessozialgerichts (BSG).

2,7 Prozent mehr

Der Beschluss sieht vor, dass die Bewertung antrags- und genehmigungspflichtiger Leistungen rückwirkend ab 2012 um rund 2,7 Prozent angehoben wird. Damit steigt zum Beispiel das Honorar für eine Therapiestunde (GOP 35200) auf 83,24 Euro im Jahr 2012 und auf 86,39 Euro im Jahr 2015.

Darüber hinaus erhalten ärztliche und psychologische Psychotherapeuten einen Strukturzuschlag, wenn sie zu 50 Prozent ausgelastet sind. Dies soll die höheren Aufwendungen bei der Praxisorganisation, zum Beispiel durch die Beschäftigung von Personal, abdecken.

Durch die genannten Änderungen ergibt sich ein finanzieller Mehrbedarf bei der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen von bundesweit rund 80 Millionen Euro jährlich. Für das Jahr 2012 ist dieser Betrag – entsprechend der damaligen Beschlusslage – aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu entrichten. Für die Jahre 2013 bis 2015 übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Mehrkosten.

Nachvergütung nur bei fristgerechtem Widerspruch

Wichtig: Die bessere Honorierung gilt ab 2012. Anspruch auf eine rückwirkende Vergütung haben allerdings nur jene Vertragsärzte bzw. -psychotherapeuten, die gegen die Honorarbescheide fristgerecht Widerspruch eingelegt haben. Ohne einen fristgerechten Widerspruch ist ein Honorarbescheid bestandskräftig.

Das heißt: Eine Nachvergütung für das Jahr 2012 und für die Jahre 2013 und 2014 sowie die ersten drei Quartale 2015 kann nur dann erfolgen, wenn im betreffenden Zeitraum Widersprüche gegen die Honorarbescheide bei der KV eingereicht wurden. Wer gegen einzelne Honorarbescheide im genannten Zeitraum Widerspruch eingelegt hat, hat Anspruch auf eine Nachvergütung für die Quartale, auf die sich die Widersprüche beziehen.

Die neuen Strukturzuschläge

Die Zuschläge erhalten Psychotherapeuten, wenn sie mindestens 50 Prozent ausgelastet sind.

Gebührenordnungsposition (GOP) Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen EBM-Bewertung (Punkte)
35251 35200, 35201, 35210, 35220 und 35221 143
35252 35202, 35203, 35211, 35222, 35223, 35224 und 35225 58
35253 35205, 35208 und 35212 114

Neue Strukturzuschläge

Zur Vergütung höherer Aufwendungen bei der Praxisorganisation ab einer bestimmten Auslastung wurden drei neue Strukturzuschläge (GOP) für die Einzel- und Gruppentherapien in den Abschnitt 35.2 aufgenommen. Die Strukturzuschläge (GOP 35251 bis 35253) sind berechnungsfähig, sobald im Abrechnungsquartal die abgerechnete Gesamtpunktzahl der GOP 35200 bis 35225 EBM das Volumen von 162.734 Punkten überschritten hat (bis 30. September 2013: 459.563 Punkte). Dies entspricht 194 Einzeltherapiesitzungen pro Quartal. Bei einem reduzierten Versorgungsauftrag wird die Mindestpunktzahl entsprechend des Tätigkeitsumfanges anteilig reduziert. Im Falle des Erreichens der Mindestpunktzahl werden die Strukturzuschläge von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zu jeder Einzel- und Gruppentherapie zugesetzt.

Beispiele zur Berechnung der Zuschläge

Ein Psychotherapeut mit voller Zulassung hat folgende Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM abgerechnet:

Gebührenordnungsposition Häufigkeit Leistungsbedarf
35200
300 252.300
35202 100 41.800
35205 10 8.360
Summe   302.460

Die Mindestpunktzahl zur Berechnung der Zuschläge in Höhe von 162.734 Punkten wurde damit erreicht.

Somit erfolgt durch die KV Nordrhein das Zusetzen der folgenden Strukturzuschläge:

Gebührenordnungsposition Häufigkeit Leistungsbedarf
35251 300 42.900
35252 100 5.800
35253 10 1.140
Summe 10 49.840

Der vorläufige Leistungsbedarf der Strukturzuschläge unterliegt anschließend einer Quotierung.

  • Für die Berechnung der Quote wird die Differenz der abgerechneten Punktzahl 35.2 EBM zur Mindestpunktzahl gebildet: 139.726 Punkte.
  • Die Quote für die Bewertung der Zuschläge lautet dann (139.726 Punkte / 302.460 Punkte): 0,4620 (= 46,2 %)
  • Der sich dann gemäß Präambel 35.2 EBM ergebende Leistungsbedarf 49.840 * 46,2 % = 23.026 wird mit dem regional vereinbarten Punktwert bewertet und als Einzelleistung gezahlt.

Für die Bewertung in Punkten der Strukturzuschläge wird anschließend eine individuelle Quote gebildet – entsprechend den Vorgaben der Präambel des Abschnitts 35.2 EBM. Für die Berechnung dieser Quote wird die abgerechnete Punktzahl der Therapiestunden, die über die Mindestpunktzahl hinausgeht (Schritt 1 in der Tabelle oben), zu dieser ins Verhältnis gesetzt (2). Diese Quote wird dann auf die Punktzahl der von der KV Nordrhein zugesetzten Strukturzuschläge angewandt. Das ergibt die Punktzahl, die entsprechend vergütet wird (3).

Umsetzung durch die KV Nordrhein

Die KV Nordrhein setzt die beschlossenen Änderungen ab dem vierten Quartal 2015 im Rahmen der Quartalsabrechnung um. Die entsprechenden Nachvergütungen für die Jahre 2012 bis 2014 und für die ersten drei Quartale des Jahres 2015 zahlt die KV Nordrhein Ende März 2016 aus. Voraussetzung ist, wie oben dargestellt, dass die Honorarbescheide während dieses Zeitraumes durch Widerspruch/Klage angefochten worden sind.

KVNO

Die Bewertungen der GOP 35200 bis 35225 wurden um 2,7 Prozent angehoben. Der Beschluss des Bewertungsausschusses gilt rückwirkend zum 1. Januar 2012.

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