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Aktueller Bericht aus CIRS-NRW: Von Dornröschen lernen

05.05.2015 KVNO aktuell

In einer Pädiater-Praxis steckt ein Kind versehentlich seine Hand in einen Spritzenabwurf. Dieses kritische Ereignis liegt dem Fall 87585 aus dem Quartalsbericht des „Critical Incident Reporting System“ Nordrhein-Westfalen (CIRS NRW) für das 1. Quartal 2015 zugrunde. Wie ist so etwas möglich?

Offenbar ganz einfach: Um zu vermeiden, dass sich Mit­arbeiter, Patienten und Eltern beim Impfen Stichverletzungen durch Kanülen zufügen, hatte man den Abwurfbehälter so in eine Arbeitsplatte eingelassen, dass nur noch ein Metallkreis mit einem gezackten Loch zu sehen war. Diese Öffnung fand ein junger Patient so spannend, dass er sie ganz genau untersuchte, indem er die ganze Hand hineinsteckte – im Beisein seiner Mutter übrigens. Eine Patientengefährdung, wie sie im ersten Moment kaum hätte vermutet werden können. Zum Glück war der Abwurfbehälter kaum gefüllt, so dass der Junge nicht zu Schaden kam.

Die Grafik zeigt das Logo von CIRS NRW

Natürlich kann man einwenden, dass die Eltern wahrscheinlich ihrer Aufsichtspflicht nicht hundertprozentig nachgekommen sind. Aber jeder, der selbst Kinder hat, weiß auch, wie geschickt die kleinen Wesen sind, sich dieser Aufsicht zu entziehen und sich durch ihre Neugier in Gefahr zu bringen. Das war auch dem Team der betroffenen Kinderarztpraxis klar – und gerade hier wird der Fall spannend: Die gute Absicht, Unfälle zu vermeiden, hat sich ins Gegenteil verkehrt und eine neue Gefahrenquelle geschaffen: durch eine Maßnahme, die die kindliche Neugier geweckt hat.

Von Spindeln und Nadeln

Dass diese Neugier als Gefahrenquelle nicht zu unterschätzen ist, haben schon die Gebrüder Grimm in „Dornröschen“ beschrieben. Die Weissagung: An ihrem Geburtstag werde sich die Prinzessin mit einer Spindel stechen und in einen hundertjährigen Schlaf fallen. Wie reagieren die Eltern? Blind vor Sorge, gibt der König den Befehl, alle Spindeln zu verbrennen. Anschließend wähnt er sich und seine Tochter in Sicherheit. Jahrelang geht alles gut, die Eltern entspannen sich und lassen sich dazu verführen, ihrer Aufsichtspflicht nur einen kleinen Moment lang nicht nachzukommen. Schon nimmt das Schicksal seinen Lauf …

Dornröschen blieb jede Chance verwehrt, aus ihrem Fehler zu lernen, sie fiel in einen hundertjährigen Schlaf. Anschließend ließen auch noch viele Prinzen ihr Leben in dem Versuch, sie zu erlösen – auch diese Todesfälle wären vermeidbar gewesen, hätten die Prinzen entsprechende Rückschlüsse aus dem Schicksal ihrer Vorgänger gezogen. Zumindest für die Prinzessin und einen Prinzen wird am Ende alles gut. Leider ist nicht überliefert, wie die Prinzessin und der Prinz mit dem Thema „Spindeln“ umgegangen sind, während sie vergnügt bis an ihr Ende lebten. Vermutlich sehr achtsam, denn sie waren ja gewarnt.

Die Moral der Geschichte aus CIRS-Sicht: Es wird immer wieder Gefahrenquellen geben, die wir nicht sofort erkennen oder vielleicht sogar in bester Absicht selbst erschaffen. Diese Erkenntnis sollte uns motivieren, stets wachsam zu bleiben und die Patientensicherheit weiter zu verbessern. CIRS könnte einen Paradigmenwechsel zu mehr Fehlertoleranz und aktiver Sicherheitskultur befördern. Denn im wahren Leben haben wir weit mehr zu verlieren als im Märchen.

Susanne Eschkötter | Claudia Berghorn | St. Franziskus-Hospital Münster

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