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Die ärztliche Dokumentation

20.03.2015 KVNO aktuell

Eine umfassende und korrekte Dokumentation ist bei der Ausübung des Arztberufes unerlässlich. Der Gesetzgeber hat durch das Patientenrechtegesetz die Dokumentationspflicht für den behandelnden Arzt in § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) neu eingefügt. Auch wenn er damit keine vollkommen andere Rechtslage geschaffen hat, können Mediziner den Neuregelungen weitergehende Hinweise entnehmen.

Nicht nur in den gesetzlichen Regelungen im BGB ist die Dokumentationspflicht festgeschrieben, sondern auch im Bundesmantelvertrag Ärzte (§ 57) und in der Berufsordnung (§ 10). Während der Bundesmantelvertrag regelt, dass der Arzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen und die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren hat, fordert die Berufsordnung, dass über die getroffenen Feststellungen und Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen sind. Die Anforderungen an die Dokumentation werden in den verschiedenen Vorschriften nur unbestimmt beschrieben. Was sie im Einzelnen in der Praxis bedeuten, wird hier erläutert.

Die Dokumentation hat in erster Linie die Aufgabe, das Behandlungsgeschehen aufzuzeichnen und dadurch eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Die Dokumentation ist ebenfalls erforderlich, um Ärzte, die einen Patienten weiterbehandeln, zu informieren.

Auch für die vertragsärztliche Tätigkeit ist die Dokumentation von Bedeutung. So wird bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeits- oder Plausibilitätsprüfung die Dokumentation angefordert. Einige Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) setzen die Dokumentation explizit voraus, zum Beispiel die Gebührenordnungspositionen 03220, 04220, 03221, 04221, 35100, 03360, 35110, 13701.

Die Berufsordnung weist darauf hin, dass die erforderlichen Aufzeichnungen nicht nur ärztliche Gedächtnisstützen sind, sondern auch als ordnungsgemäße Dokumentation im Interesse der Patienten zu verstehen sind. Denn: Der Patient hat das gesetzlich festgeschriebene Recht auf eine unverzügliche Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte, soweit nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe diesem Recht entgegenstehen.

Inhalt und Zeitpunkt der Dokumentation

Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass der Arzt Anamnese und Diagnose in die Dokumentation aufnimmt, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Darüber hinaus muss er die Arztbriefe in die Patientenakte aufnehmen. Es empfiehlt sich jedoch über die gesetzlich vorgeschriebenen Bestandteile hinaus, weitere Daten und zum Beispiel die vorgenommenen Verordnungen hinzuzufügen.

Ärzte sind verpflichtet, die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang vorzunehmen. Die Gesetzesformulierung spricht für eine Dokumentation nach Möglichkeit während der Behandlung oder aber unmittelbar nach Abschluss der Behandlung. Nur im Ausnahmefall kann bei einfachen Behandlungen eine Dokumentation aus dem Gedächtnis erstellt werden.

Besonders ist darauf zu achten, dass so rechtzeitig dokumentiert wird, dass die weitere Behandlung des Patienten erfolgen kann. Schon ein Zeitraum zwischen Behandlung und Dokumentation von mehreren Tagen kann bedenklich sein. Bei einer Dokumentation, die erst Wochen oder gar Monate später stattgefunden hat, ist damit zu rechnen, dass eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten erfolgt. Das heißt, der Arzt muss dann beweisen, dass die Behandlung tatsächlich entsprechend der "verspäteten" Dokumentation geschehen ist.

Pauschale "Fristen" zur Erstellung der Dokumentation haben sich jedoch noch nicht durchgesetzt. Es wird im Zweifelsfall auf die Umstände des Einzelfalles und insbesondere auf die Gründe für die verzögerte Vornahme der Dokumentation ankommen.

Verständlichkeit und Form

Das Foto zeigt einen Arzt bei der Dokumentation am Computer.

Anamnese, Aufklärung oder Arztbriefe – für eine Reihe von Dokumentationen gibt es eine gesetzliche Verpflichtung. Foto: Nonwarit fotolia

Da die Dokumentation eine ordnungsgemäße Behandlung sichern muss und der Aufklärung des Patienten dient, muss der Arzt die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Sachverhalte in verständlicher Form verfassen, und zwar für einen Mediziner, nicht unbedingt für einen Laien. Er kann dabei auch Stichworte verwenden, solange diese verständlich sind. Nicht ausreichend ist hingegen eine stenographische Dokumentation. Medizinische Selbstverständlichkeiten braucht der Arzt nicht aufzuführen. Die Dokumentation muss insgesamt leserlich und nachvollziehbar sein.

Der Mediziner kann die Patientenakte in Papierform oder auch elektronisch anlegen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn daneben der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Es muss ferner erkennbar sein, wann der Arzt Änderungen vorgenommen hat. Dies gilt insbesondere für elektronisch geführte Patientenakten.

Sicherheit der Dokumentation

Der Gesetzesänderung zufolge darf der Arzt nur noch eine revisionssichere, also fälschungssichere Software einsetzen, die Änderungen speichert und ursprüngliche Eintragungen beibehält. Er darf keine Software mehr verwenden, die die ursprüngliche Eintragung überschreibt. Außerdem muss er auf besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen achten, um die Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung von Patientendaten zu verhindern. Dazu ist eine tägliche Sicherung der Daten auf geeignete Datenträger dringend zu empfehlen.

Der Arzt muss die Behandlungsdokumentation speziell sichern, etwa durch ein Passwort, und den Zugang auf die berechtigten Ärzte und deren Mitarbeiter beschränken. Die nichtärztlichen Beschäftigten muss er zur Verschwiegenheit verpflichten. Die Software sollte die Möglichkeit bieten, dass die Nutzungen des Datenbestandes protokolliert werden, so dass der Urheber jeder Eintragung identifizierbar ist. Es ist zu beachten, dass gescannte Unterlagen nicht denselben Beweiswert haben wie Dokumente im Original. Der Arzt muss also eine Entscheidung darüber treffen, ob er die Originale daneben noch aufhebt.

Unbefugte Dritte dürfen keinen Zugriff auf die Patientendaten haben. Wartet ein externer Dienstleister das EDV-System, muss auch dieser die für die Datenverarbeitung geltenden Grundsätze einhalten. Der Dienstleister ist schriftlich zur Verschwiegenheit zu verpflichten. Zusätzlich sind die einzelnen Maßnahmen und die Namen der Wartungspersonen zu protokollieren. Verantwortlich hierfür ist der Arzt.

Besondere Aufmerksamkeit gilt es auch bei einem Wechsel des EDV-Systems einzuhalten. Die elektronische Behandlungsdokumentation muss auch bei einer Umstellung des EDV-Systems weiterhin zur Verfügung bleiben. Die für die Aufbewahrung geltenden Fristen sind hierbei einzuhalten. Diese und weitere Hinweise sind auch den Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, zu Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 23.05.2014 zu entnehmen (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 111, Heft 21, A 963 ff).

Möglich ist es jedoch, eine Dokumentation an einem Tag zu beenden und am nächsten Tag fortzuführen. Hat der Arzt das Dokument bereits dem Rechtsverkehr zugänglich gemacht und hat dieses den Machtbereich des Arztes verlassen, wurde also die Dokumentation z. B. an einen Kollegen weitergereicht, kann er keine nachträglichen Änderungen mehr vornehmen. Die Gerichte nehmen im Streitfall in der Regel eine Strafbarkeit an, da man von einem legitimen Beweisinteresse von Dritten an der Unversehrtheit und ordnungsgemäßen Verwendung der Patientendokumentation ausgeht. Weitere Erkenntnisse kann der Arzt jedoch in einem zusätzlichen Dokument festhalten. Es kommt darauf an, dass die Ergänzungen beziehungsweise Änderungen als solche identifizierbar sind.

Irina Neuleben

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