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Fragebogen zur Arzneimittel-Therapie

Kontaktdaten
Meine Fragen zur Arzneimitteltherapie:
Informationen zum Patienten
Krankheiten und anamnestische Besonderheiten (z. B. Allergien, Raucher, Alkohol, Leber-/ Nierenfunktionsstörungen, Familienanamnese)
Relevante Befunde (einschließlich relevante Laborwerte mit Datum):
Relevante Diagnosen:
Maßnahmen / Therapie:
Kontaktart:
Arzneimittel-Therapie
Name des AM Applikation Dosierung Beginn Bemerkung (z. B. Indikation)

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