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Verordnung außerhalb des Regelfalls und Langfristgenehmigung

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind generell begründungspflichtig und damit grundsätzlich von der Krankenkasse zu genehmigen. Die Mehrzahl der Krankenkassen hat auf die Genehmigung der Verordnungen außerhalb des Regelfalls verzichtet. Folglich brauchen die Patienten dieser Krankenkassen solche Verordnungen nicht zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorlegen.

Das Logo zeigt den Schriftzug Heilmittel Kompakt

In begründeten Fällen (siehe unten) sollte der Patient bei seiner Krankenkasse dennoch einen entsprechenden Antrag stellen – und zwar unabhängig eines möglichen Genehmigungsverzichts seitens der Kasse. Denn nur wenn die Genehmigung vorliegt, können Sie als behandelnder Arzt davon ausgehen, dass die entstandenen Kosten nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind. Dies gilt für besonders schwere Erkrankungen mit funktionellen oder strukturellen Schädigungen, bei denen der Arzt einen kontinuierlichen, langfristigen Therapiebedarf begründet hat. Hier kann der Patient bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung langfristiger Heilmaßnahmen stellen
(§ 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie bzw. § 32 Abs. 1a SGB V).

Durch eine Vereinbarung auf der Bundesebene zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband konnte bereits für eine Vielzahl von Erkrankungen geklärt werden, dass bei diesen generell die Voraussetzungen für eine Langfristgenehmigung vorliegen. Die betreffenden Diagnosen sind in der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtgrößenvereinbarung und im Anhang zum Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gelistet. Auf der Heilmittel-Verordnung ist der entsprechende ICD-10-Schlüssel anzugeben, damit die Verordnung bei der Ermittlung der Richtgrößen entsprechend identifiziert werden kann.

Aber auch Patienten, die unter keiner Erkrankung leiden, die unter die in der Anlage 2 gelisteten Diagnosen fallen, können den Antrag bei der Krankenkasse stellen; der Arzt muss diesen, entsprechend der Hinweise des Merkblattes des G-BA, begründen. Voraussetzung ist vor allem, dass bei dem Patienten ein kontinuierlicher und langfristiger (mindestens ein Jahr andauernder) Therapiebedarf besteht. In diesem Fall ist es wichtig, dass bereits mit der Antragstellung alle notwendigen Informationen zum Therapiebedarf zur Verfügung gestellt werden, sodass eine zügige Entscheidung durch die Krankenkasse möglich ist.

Sollten die Angaben auf der Heilmittel-Verordnung einmal nicht ausreichend sein und die Krankenkasse ergänzende Angaben erbitten, sollten diese zeitnah übermittelt werden. Bei solchen Fallkonstellationen ist immer ein Genehmigungsverfahren durchzuführen, selbst dann, wenn die Krankenkasse darauf im Zusammenhang mit Verordnungen außerhalb des Regelfalles verzichtet hat. Lehnt die Krankenkasse die langfristige Genehmigung mit der Begründung ab, dass kein kontinuierlicher oder langfristiger Bedarf gegeben ist, so sind die benötigten Heilmittel weiterhin außerhalb des Regelfalles zu verordnen.

Bei Patienten von Kassen, die nicht auf das Genehmigungsverfahren verzichtet haben, ist bei einer Ablehnung zu unterscheiden, ob die Leistung außerhalb des Regelfalles abgelehnt wurde oder nur die langfristige Genehmigung. Im Fall der Ablehnung der langfristigen Genehmigung ist jede einzelne Verordnung außerhalb des Regelfalls bei der Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen.