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Versorgungsstärkungsverträge mit AOK, KKH und DAK

Die KV Nordrhein hat mit folgenden Krankenkassen/-verbänden Versorgungsstärkungsverträge abgeschlossen, die zum 01.01.2018 in Kraft treten und unbefristet Gültigkeit haben:

  • AOK Rheinland/Hamburg
  • KKH Kaufmännische Krankenkasse (KKH)
  • DAK-Gesundheit

Einen vergleichbaren Vertrag – zur Verbesserung der patientenorientierten Versorgung – gibt es zum 1. Januar 2018 auch mit der Techniker Krankenkasse (TK). Zu weiteren Informationen bezgüglich dieses Vertrags gelangen Sie weiter unten. Bitte beachten Sie, dass es für die Verträge jeweils eigene Teilnahmeerklärungen gibt.

Mit den neuen Verträgen über die besondere Versorgung gem. §  140a SGB V soll insbesondere

  • die hausärztliche, fachärztliche und psychotherapeutische Grundversorgung gestärkt werden,
  • durch eine Kombination medikamentöser, persönlicher, psychosozialer Betreuung und weiterer Maßnahmen wie z.B. präventiver Leistungen, eine optimale Versorgung insbesondere von multimorbiden Personen mit schwierigen und langwierigen Erkrankungen erreicht werden,
  • persönliche ärztliche Beratung („sprechende Medizin“) intensiviert werden,
  • die medikamentöse Versorgung der Versicherten optimiert und bei der richtigen Einnahme unterstützt werden.

An den Verträgen können alle Haus- und Fachärzte sowie Psychotherapeuten mit direktem Arzt-Patienten-Kontakt im Bezirk der KV Nordrhein teilnehmen, die ihre Teilnahme an den Verträgen schriftlich (Anlage 2) erklärt haben. Vorausgesetzt wird hierbei, dass die teilnehmenden Ärzte

  • Besuche im häuslichen Umfeld sowie im Pflegeheim anbieten und durchführen,
  • den Medikationsplan (inkl. der Selbstmedikation) ausstellen und überprüfen und auch von anderen Ärzten verordnete Arzneimittel berücksichtigen sowie
  • viermal jährlich an einem Qualitätszirkel oder einer vergleichbaren Fortbildung teilnehmen.

Die Teilnahmeerklärungen sind bei der jeweils zuständigen Bezirksstelle der KV Nordrhein einzureichen, die nach Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen eine Genehmigung erteilt.

Die als besonders betreuungsintensiv geltenden Versicherten bedürfen einer umfassenden, kontinuierlichen und engmaschigen Versorgung, insbesondere auch der Versorgung mit Arzneimitteln. Um an den Verträgen teilnehmen zu können, wird durch den teilnehmenden Arzt im Rahmen einer sogenannten Eingangsuntersuchung geprüft ob die besondere Betreuungsintensität vorliegt. Dies ist dann der Fall, wenn mindestens eine gesicherte Diagnose aus der jeweiligen Anlage des Vertrages von dem behandelnden Arzt festgestellt wird. Bei Modul 6 (Frühzeitige Diagnostik und Behandlung von Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus) gilt für Versicherte der KKH und der DAK, dass zudem die in dem Modul und dem jeweiligen Versorgungsfeld genannten Voraussetzungen zu erfüllen sind.

Die Teilnahme des Versicherten an den Verträgen ist quartalsweise mit der SNR 95000 (Patienten, die im häuslichen Umfeld leben) bzw. 95001 (Patienten, die im Pflegeheim leben) zu kennzeichnen. Hierfür haben die Vertragspartner auch eine Übersicht besonders betreuungsintensiver Erkrankungen (unterschiedliche je VertraG) festgelegt, die eine besondere Versorgung durch den Hausarzt, Facharzt oder Psychotherapeuten erfordern.

Versicherte der AOK, KKH oder DAK, unabhängig vom Wohnort, bei denen eine der dort aufgeführten Erkrankungen festgestellt werden, können an den Verträgen teilnehmen und müssen Ihre Teilnahme hierzu schriftlich erklären. Die Teilnahme ist freiwillig. Für alle drei Verträge ist ein einheitliches Formular für die Teilnahmeerklärung der Versicherten vorgesehen, welches ab sofort ausschließlich beim Formularversand der KV Nordrhein angefordert werden kann.

Das Original der Teilnahmeerklärung wird durch den einschreibenden Arzt an die jeweils zuständige Bezirksstelle der KV Nordrhein übersandt. Teilnehmende Versicherte sind in der Patientenakte durch den teilnehmenden Arzt entsprechend zu kennzeichnen. Eine Kopie der Teilnahmeerklärung erhält der Versicherte, eine Kopie verbleibt beim Arzt in der Praxis. Die jeweilige Versicherteninformation der Krankenkasse ist über die Homepage der KV Nordrhein erhältlich und dem Versicherten auszuhändigen.

Bei Versicherten der KKH und der DAK gilt zudem, dass diese auch an den Verträgen teilnehmen können, die die Teilnahmevoraussetzungen aus den Modulen 6 bis 9 erfüllen.

Sobald der Versicherte seine Teilnahme erklärt hat, beginnt die Behandlung nach diesem Versorgungsstärkungsvertrag. Neben der besonderen Betreuung sind auch

  • Hausbesuche,
  • Dringlichkeitsbesuche,
  • Pflegeheimbesuche,
  • die Ausstellung und Überprüfung des Medikationsplans

Leistungen der Versorgungsstärkungsverträge. Darüber hinaus haben wir mit einzelnen Krankenkassen individuelle Module zusätzlich vereinbart. So besteht die Möglichkeit der besonderen Versorgung von Versicherten der DAK und KKH mit Begleiterkrankungen des Diabetes mellitus. Weitere Informationen zu den Leistungen, Vergütungen und der Abrechnung sind in dem Merkblatt aufgeführt.

Der Versicherte erhält für seine Unterlagen (z.B. Teilnahmeerklärungen, Medikationsplan) eine Patientenmappe, die er zu den Arzt-Terminen mit sich führen soll. Diese kann durch den Arzt bei der KV Nordrhein demnächst über den Formularversand angefordert werden.

Leistungen nach den neuen Verträgen können erst dann abgerechnet werden, wenn der Arzt sowie Versicherte ihre Teilnahme schriftlich erklärt haben.“

Mit der Techniker Krankenkasse (TK) hat die KV Nordrhein zum 1. Januar 2018 einen neuen Vertrag über die Verbesserung der patientenorientierten medizinischen Versorgung vereinbart. Der bisherige Betreuungsstrukturvertrag wird dadurch ersetzt.

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