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Vergütung von ambulanten Operationen in Nordrhein

Die Krankenkassen bezahlen die Leistungen aus dem Kapitel 31 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs grundsätzlich außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung extrabudgetär mit einem Punktwert in Höhe von 10,5300 Cent. Abweichende Regelungen betreffen Leistungen im sogenannten Zentrumsvertrag und dem AOP-Vertrag.

Zentrumsvertrag und OP-Katalog

Für die Operationen nach dem Zentrumsvertrag wird zum Orientierungspunktwert von 10,5300  Cent, ein Strukturzuschlag in Höhe von 2,104 Cent vergütet, so dass der Punktwert 12,6340 Cent beträgt, soweit die entsprechenden Voraussetzungen (Mindestfrequenz und Tracer-Diagnose) erbracht wurden. Informationen zu den Tracer-Diagnosen und Mindestfrequenzen finden Sie im Katalog der förderungswürdigen Operationen, der nach Abstimmung mit den Krankenkassen um die redaktionellen Änderungen des Bewertungsausschusses modifiziert wurde. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 19. Dezember 2017 hatte zur Folge, dass diese Änderungen und die Anpassung des Anhangs 2 EBM erst mit Wirkung zum 1. April 2018 in Kraft traten.

AOP-Vertrag nach § 115b SGB V

Ambulante Operationen nach § 115b des SGB V werden mit 11,0950 Cent (10,5300 OW plus 0,565 Cent Zuschlag) für folgende Leistungen vergütet:

  • Operative und stationsersetzende Eingriffe gemäß dem Katalog nach § 115b Abschnitt 1 und 2.
  • Präoperative Leistungen nach dem Kap. 31.1.2.
  • Postoperative Leistungen nach den Kap. 31.3.2, 31.4.2 und 31.4.3, soweit ein entsprechender OPS-Code genannt wird
  • Anästhesien nach dem Kap. 5.3 und 31.5.3, soweit ein OPS-Code nach § 115b genannt wird.
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