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Neue Vereinbarungen für Arznei- und Heilmittel

Die Vereinbarungen zur Verordnung von Arznei- und Heilmitteln und Prüfverfahren in Nordrhein für das Jahr 2017 stehen. Sie gelten rückwirkend ab dem 1. Januar 2017. Die gesetzlichen Krankenkassen im Rheinland und die KV Nordrhein haben unter anderem beschlossen, die Richtgrößenprüfungen zu beenden. Die Gefahr von Regressen bleibt weiterhin gering.

„Die Verhandlungen mit unseren Vertragspartnern waren langwierig, aber konstruktiv und letztlich erfolgreich. Für uns war entscheidend, an wesentlichen Punkten eine Reihe von Verbesserungen für unsere niedergelassenen Mitglieder zu erreichen“, sagt Dr. med. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein. Eines der wichtigsten Ergebnisse sei die Ablösung der bisherigen Richtgrößenprüfungen durch kalenderjährliche Prüfungen auf Basis von Durchschnittswerten. Letztere orientieren sich an den tatsächlichen Verordnungskosten der jeweiligen Fachgruppen.

Wesentlich sei zudem die Ablösung der bisherigen vier DDD-Quoten für Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten durch den Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). „Dies ist ein weiterer Schritt zur inhaltlichen Steuerung der Arzneimittelverordnungen“, so Bergmann. Die Ärzte sollten Diagnose und Therapie beziehungsweise Auswahl der passenden Wirkstoffe verantworten, aber nicht die Preise für Arzneimittel. Die Generika-Me-too- und Blutzuckerteststreifen-Quote bleiben erhalten. Das vereinbarte Finanzvolumen für Arzneimittelverordnungen liegt 2017 bei gut 3,9 Milliarden Euro.

Weniger Prüfungen

Die Zahl der Prüfungen dürfte weiterhin niedrig bleiben, denn diese finden erst bei einer Überschreitung von mehr als 50 Prozent statt. Bislang starteten Prüfungen bei Überschreitungen der Richtgrößen von 25 Prozent. Eine Praxis kommt demnach künftig erst in die Wirtschaftlichkeitsprüfung, wenn die Verordnungskosten innerhalb eines Kalenderjahres mehr als 50 Prozent über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen.

Ehe die Praxis von der Prüfungsstelle angeschrieben wird, überprüft diese, ob die Praxis alle für die Fachgruppe vereinbarten Quoten eingehalten hat. Ist dies der Fall, hat die Praxis keine Sanktion zu fürchten. Außerdem rechnet die Prüfungsstelle die Kosten der vereinbarten Praxisbesonderheiten aus dem Ausgabenvolumen heraus.

Nach wie vor gilt das Prinzip: Beratung vor Regress. Das bedeutet, dass bei einer Überschreitung von mehr als 50 Prozent zunächst beraten wird - und Regresse erst für den Verordnungszeitraum nach der Beratung gelten können. Diese Regel gilt jedoch nicht für die Verordnung unzulässiger Arznei- und Heilmittel und Sprechstundenbedarf: Hier kommt es unmittelbar zu Regressen.

Praxisbesonderheiten neu strukturiert

Im Rahmen der Arzneimittelvereinbarung sind die Praxisbesonderheiten neu strukturiert worden. Praxisbesonderheiten werden künftig in voller Höhe anerkannt. Mit einer Ausnahme: Bei Insulinen und Blutzuckerteststreifen zählt weiterhin nur als Praxisbesonderheit, was über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegt.

Gestrichen wurden 14 Praxisbesonderheiten, darunter Mittel zur Behandlung der Schizophrenie, Antiparkinsonmittel, Glaukomtherapeutika, Opioide, Hyposensibilisierungsmittel oder Bisphosphonate. Grund: Entweder stehen ausreichend generische Wirkstoffe zur Verfügung, oder die Verordnungen stellen keine Besonderheit dar, weil die meisten Praxen der Fachgruppe die Mittel verordnen.

Bei den Allgemeinmedizinern und hausärztlichen Internisten löst der KBV-Medikationskatalog die bisherigen vier DDD-Quoten ab (wir berichteten). Der Medikationskatalog enthält 22 Indikationen und teilt darin die zugelassenen Wirkstoffe in Standard-, Reserve- und nachrangig zu verordnende Wirkstoffe ein. Ziel ist, dass Praxen zu 73 Prozent Standardwirkstoffe verordnen. Der Medikationskatalog gilt über alle Indikationen als eine Quote neben der Generika-, Me-too- und Blutzuckerteststreifen-Quote.

Heilmittel: Logopädie im Visier

Das Bild zeigt eine Heilmittelverordnung.

Die Verordnungskosten für Logopädie sind in Nordrhein überdurchschnittlich hoch. Den Ursachen wollen KV Nordrhein und Krankenkassen nun auf den Grund gehen.

Bei den Heilmitteln einigten sich die KV Nordrhein und die Krankenkassen auf eine erhebliche, dem tatsächlichen Bedarf entsprechende Erhöhung der dafür in Nordrhein zur Verfügung stehenden Mittel. Im Topf sind 2017 insgesamt 688 Millionen Euro, das sind 95 Millionen Euro mehr als 2016 zur Verfügung standen.

Neben den bundesweit vereinbarten Erkrankungen mit besonderem Verordnungsbedarf und chronischen Erkrankungen mit langfristigem Heilmittelbedarf gelten weiterhin die nordrheinspezifischen Praxisbesonderheiten. Diese Besonderheiten müssen Praxen ebenfalls durch die entsprechenden ICD-10-Codes in Verbindung mit dem Code Z98.8 (Hinweis für den Zustand nach chirurgisch-orthopädischem Eingriff) kennzeichnen. Neu ist, dass es für die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der nordrheinischen Besonderheiten Obergrenzen (nach Einheiten oder Dauer) gibt.

Den in Nordrhein überdurchschnittlich hohen Verordnungskosten für Logopädie wollen die KV Nordrhein und die Krankenkassen auf den Grund gehen. Gesucht werden Instrumente, um die Verordnungen in diesem Bereich stärker zu steuern.

Dr. Holger Neye

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