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Ambulante Kodierrichtlinien: „Wer nicht kodiert, verliert“

Ab Januar 2011 sollen neue Kodierrichtlinien für den ambulanten Bereich gelten. Mit ihnen hat sich Dr. Hans-Reinhard Pies, Hausarzt-Internist aus Nettetal, intensiv beschäftigt. Er ist Sprecher des Vorstandsausschusses „Kodieren“ der KV Nordrhein.

Warum gibt es ab Januar die neuen Kodierrichtlinien?

Pies: Der entscheidende Grund ist: Mit den neuen Richtlinien will die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Grundlage dafür schaffen, dass das Honorar nicht mehr an der Grundlohnsumme, sondern an der Morbidität orientiert ist. Denn der geringe Honorarzuwachs in den Jahren 2011 und 2012 in Höhe von nur 0,75 Prozent liegt auch an der mangelnden Kodierqualität. Wenn wir die Morbidität besser messen, lassen sich Honorarforderungen besser durchsetzen. Genau das ist das Ziel der Kodierrichtlinien.

Kommt jetzt ein ganz neues System?

Pies: Nein, Praxen kodieren schon seit Jahren. Der ICD bleibt auch im kommenden Jahr die Basis, sodass niemand ein neues System lernen muss.

Wo liegen die wesentlichen Unterschiede zum bisherigen System?

Pies: Vor allem in der expliziten Unterscheidung von anamnestischen, aktuell nicht behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen und regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen. Nur letztere stellen in der Regel Behandlungs- und damit Abrechnungsdiagnosen dar.

Was heißt das konkret?

Pies: Ein Beispiel: Eine Cholecystolithiasis stellt zwar eine Dauerdiagnose dar, wenn sie asymptomatisch bleibt, löst sie aber in der Regel keinen Behandlungs- oder Beratungsbedarf aus. Sie ist dann eine anamnestische Dauerdiagnose, keine behandlungsrelevante Dauerdiagnose — und damit keine Abrechnungsdiagnose.

Was passiert mit den Verdachts- und Anschlussdiagnosen?

Pies: Bei den Akutdiagnosen ändert sich gar nichts, die Kennzeichnungen können weiter wie bisher genutzt werden. Bei den Dauerdiagnosen können wir künftig nur die Diagnosesicherheiten G (gesichert) und Z (Zustand nach) übermitteln. Die Diagnosesicherheiten V (Verdacht auf) und A (Ausschluss von) würden vom Prüflauf beanstandet. Sie können unter den anamnestischen Dauerdiagnosen dokumentiert werden, sehr häufig wird das so nicht vorkommen.

Ein wichtiger Punkt ist, überall da eine G-Diagnose zu kodieren, wo ein Behandlungsbedarf fortbesteht. Nur dann fließt Geld über den Risikostrukturausgleich an die Krankenkasse des Patienten. Die Kodierung Zustand nach Myokardinfarkt (I21.0Z) beispielsweise löst keinen Zuschlag aus. Bei Kodierung der Diagnose Koronare Herzerkrankung (I25.11G ff) fließen aus dem Gesundheitsfonds immerhin 52 Euro, bei Kodierung Alter Myokardinfarkt (I25.21.G) schon 63 Euro pro Monat an die Kassen der Region. Oder noch extremer: Zustand nach Schlaganfall (I64Z) löst keinen Zuschlag aus, Folgen eines Schlaganfalls (I69.4G) 82 Euro, Hemiplegie/Hemiparese (G81.9G) 190 Euro.

Müssen die Praxen die Änderungen in Handarbeit bewerkstelligen?

Das Foto zeigt Dr. Hans-Reinhard Pies

Dr. Hans-Reinhard Pies: Regionen, die mehr Morbidität nachweisen, sollen künftig auch mehr Honorar erhalten

Pies: Ja und Nein. Die Praxis-EDV wird zunächst ab Januar alle bisherigen Dauerdiagnosen in eine Rubrik anamnestische, nicht behandlungsrelevante Dauerdiagnosen überführen.

Und dann?

Pies: Dann sind der Arzt und sein Team am Zug. Sie müssen ab 1. Januar 2011 am besten gleich beim ersten Kontakt bei jedem Patienten die Dauerdiagnosen auswählen, die regelhaft behandlungsrelevant sind und sie in der EDV kennzeichnen. So lassen sie sich zu Quartalsbeginn en bloc mit einem Mausklick in die jeweils aktuellen Behandlungsdiagnosen importieren. Das Verfahren ähnelt also nach der einmaligen Kennzeichnung unserem heutigen Vorgehen.

Viele Praxen arbeiten am bürokratischen Limit. Droht 2011 wegen der Richtlinien mehr Arbeit für das Team?

Pies: Leider ja, zumindest in den ersten Monaten. Der zusätzliche Aufwand wird von der Qualität abhängen, mit der die Kodierrichtlinien in der Praxis-EDV umgesetzt sind. Er kann gering ausfallen, er kann aber auch den Praxisablauf erheblich stören, wenn Softwarehäuser keine anwenderfreundlichen Lösungen anbieten. Es gibt aber eine übergangsfrist von drei Quartalen.

Wie sieht denn die Softwareunterstützung aus?

Pies: Alle Programme mussten sich bis Ende Juni neu zertifizieren lassen. Es war nachzuweisen, dass die Kodierregeln in das Programm integriert sind. Das haben fast alle Softwarehäuser, auf jeden Fall alle großen, geschafft. Die Software verhindert im übrigen auch, dass Sie Abrechnungen mit fehlerhaften Kodierungen erstellen. Denn die Kodierrichtlinien sind Bestandteil des Prüflaufs.

Sie sind also zufrieden mit den EDV-Angeboten?

Pies: Nur zum Teil. Wir haben uns mehrere Programme angeschaut. Alle haben die Kennzeichnung der Dauerdiagnosen gut gelöst. Aber keines hat eine durchgängige Lösung für die intuitive Umsetzung von Meldetexten präsentiert. Wenn ein Fehler vom System gemeldet wird, dann müssen wir erwarten können, dass das Programm unmittelbar die Lösung oder eine Liste möglicher Lösungen anbietet. Und zwar so, dass der Fehler mit einem Mausklick behoben werden kann.

Ein Beispiel: Kreuz-Stern-Diagnosen. Bei der alleinigen Eingabe des Sekundär- oder Sterncodes Demenz bei Alzheimer-Erkrankung (F00.1*) wird das Programm anzeigen, dass der Primär- oder Kreuzcode für die Alzheimer-Krankheit (G30.1+) fehlt. Wenn da nur der Fehler gemeldet wird, reicht das nicht, wir brauchen die notwendige Ergänzung zur direkten übernahme per Mausklick.

Haben Sie weitere Wünsche an die Software-Hersteller?

Pies: Wichtig wäre auch, wenn diejenigen ICD-Schlüssel farblich hervorgehoben würden, für die Geld aus dem Gesundheitsfonds fließt. Das sind 80 Erkrankungen mit etwa 4000 Diagnosen.

Bekommen die Praxen dann Geld aus dem Gesundheitsfonds?

Pies: Nein. Aber die Kodierqualität einer Region entscheidet schon jetzt darüber, wie viel Geld über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich an die dortigen Krankenkassen fließt. Künftig sollen die Honorarflüsse an die KVen sich neben der Demographie an der regionalen Morbidität orientieren.

Die Vertreterversammlung der KV Nordrhein hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) aufgefordert, die Kodierrichtlinien auszusetzen. Wackelt die Einführung?

Pies: Muss man abwarten. Eigentlich glaube ich das nicht, dafür hängt für die KBV zu viel an der baldigen Einführung. Aber die Bedenken der Bayern, die nach der Testphase von gravierenden Mängeln und Kinderkrankheiten gesprochen haben, muss man ernst nehmen. Fatal wäre es, wenn mangelnde Handhabbarkeit der Regeln zu Falschkodierungen führen würde. Aus meiner Sicht sind die Softwarehäuser in der Pflicht, die Abläufe in den Praxis-EDVen zu optimieren, nur dann wird man eine wirklich hohe Kodierqualität erreichen.

Grundsätzlich bleibe ich dabei: Die Morbidität wird immer wichtiger. Von ihrer Entwicklung hängt nach dem Willen des Gesetzgebers entscheidend ab, wie sich die ärztliche Vergütung entwickelt. Und dabei geht es immer um die kodierte Morbidität. Regional gesehen gilt: Wer schlecht kodiert, der verzichtet auf Honorar. In Nordrhein können wir uns das nicht erlauben. Die Honorarreform hat uns schon weit genug von anderen Regionen abgehängt.

Die Ärzte in Hessen wollen beim Kodieren trotzdem nicht mitmachen. Wie bewerten Sie den Beschluss der dortigen Vertreterversammlung?

Pies: Ich kann den Unmut der Kollegen verstehen. Aber ich bezweifle, dass die hessischen Kollegen den Beschluss umsetzen, wenn die Kodierrichtlinien kommen. Wir Ärzte brauchen doch eine hohe Kodierqualität, wenn wir eine Vergütung durchsetzen wollen, die an der Morbidität orientiert ist — und nicht an den Kasseneinnahmen, also der sogenannten Grundlohnsumme.

Ein Blick in die Zukunft? Bekommen wir irgendwann individuelle Arzthonorare je nach Morbidität der versorgten Patienten?

Pies: Das halte ich für unmöglich. Wenn Sie einen ICD für die Koronare Herzerkrankung eingeben, dann sagt das nichts aus über den tatsächlichen Betreuungsaufwand in der Praxis. Es kann lediglich ein Gespräch und eine Verordnung erfolgt sein, aber auch eine aufwendige Diagnostik. Den ICDs sind eben im Gegensatz zu den DRGs im Krankenhaus ganz überwiegend keine Prozeduren unterlegt. Pay for Performance oder auch die Verteilung der Gelder zwischen Haus- und Fachärzten entlang der ICD-Kodierung, das geht nicht.

Stichwort: Kodierrichtlinie

Das Messen der Morbidität steht und fällt mit der Diagnose-Verschlüsselung. Die ist nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) derzeit zu allgemein. So lasse sich der Schweregrad einer Erkrankung und der eventuell höhere Behandlungsbedarf nicht nachvollziehen.

„Wir wollen mit der Richtlinie wirklich transparente Regeln in der Praxis umsetzen, damit die Kassen in die Pflicht kommen, nach Morbidität zu vergüten“, sagt Dr. Carl-Heinz Müller, Vorstand der KBV. Seit Juli testen 100 Praxen in Bayern die Kodierrichtlinien. Ab 1. Januar 2011 gelten sie bundesweit.

Für November plant die KBV eine Beilage zu den Richtlinien im Deutschen Ärzteblatt. Auch die KV Nordrhein informiert über die Richtlinien. Im November erscheint ein KVNO extra zu diesem Thema. Zudem sind Dezember und für das erste Quartal 2011 Info-Veranstaltungen in Vorbereitung.

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