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„Wir haben es selbst in der Hand“

Behandlungsbedarf und Leistungsmenge – eine umfassende Darstellung ist nach Ansicht von Dr. Wolfgang-Axel Dryden, dem ersten Vorsitzenden der KV Westfalen-Lippe, von großer Bedeutung.

Man kann nicht oft genug darauf hinweisen: Die Abrechnung ist der Nachweis dafür, was wir als Arzt oder Psychotherapeut geleistet haben – und wofür wir Anspruch auf angemessene Honorierung erheben. Dass dieser Anspruch aufgrund der Budgetierung der Vergütung in der Regel nicht voll erfüllt wird, darf auf keinen Fall zu der Konsequenz führen, dass wir unsere erarbeiteten Ansprüche zurückschrauben.

Denn die Gleichung lässt sich auch so definieren: Ist der Anspruch nur gering, kann es die Honorierung auch bleiben. Eine genaue Dokumentation der ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen von der Diagnose bis zu jeder Behandlung ist keine müßige Selbstbeschäftigung. Sie ist der unumstößliche Nachweis unserer Forderungen. Selbst beim budgetierten Honorar spielt die Leistungsmenge eine große Rolle.

Bei der Diskussion um eine möglichst gerechte Verteilung der vorhandenen Finanzmittel der gesetzlichen Krankenversicherung stehen die Faktoren Morbiditätslast und Behandlungsbedarf stets im Vordergrund. Dies ist wichtig zu wissen, weil diese Faktoren zum Teil zu der bestehenden Schieflage beigetragen haben. Warum haben von der bundesweiten Neuordnung der Honorierung ärztlicher Leistungen einzelne KVen mehr profitiert als andere? Der Grund hierfür ist kein Geheimnis: Die Kollegen dort haben ihre Leistungen abrechnungstechnisch intensiver dokumentiert als in anderen KVen.

Das Foto zeigt Dr. Wolfgang-Axel Dryden, Vorsitzender der KV Westfalen-Lippe

Dr. Wolfgang-Axel Dryden, Vorsitzender der KV Westfalen- Lippe

In diesem Zusammenhang spielen die damaligen regionalen Strategien bezüglich der Honorarverteilung eine Rolle. Die KV Westfalen-Lippe hatte sich (ähnlich wie die KV Nordrhein mit den Individualbudgets, Anm. d. Red.) entschlossen, den Punktwert stabil zu halten und die Mitglieder nicht in ein Hamsterrad zu schicken. Andere KVen haben sich anders entschieden und den Punktwert gegen die Menge laufen lassen. Diese unterschiedlichen Strategien haben 2009 zu einem bundesweiten Punktwert geführt, der für uns zu niedrig, für andere komfortabel ist. In den Regionen, in denen der Punktwertverfall zugunsten der Menge hingenommen wurde, hat dieser neue Punktwert dazu beigetragen, die Menge attraktiver zu bezahlen.

In diesem Zusammenhang ist sicher zu diskutieren, welche Strategie richtig, welche falsch gewesen ist. Wichtiger ist aber ein Begleiteffekt, die Selbstkürzung. Viele Mitglieder in KVen mit Mengenbegrenzungsregelungen haben zwar für ihre Patienten alle notwendigen Leistungen erbracht, sie aber nicht mehr über die Abrechnung dokumentiert. Ursächlich dafür war das Gefühl, dass keine Notwendigkeit bestand, das zu dokumentieren, was man zurzeit nicht bezahlt bekam. Damit entstand aber der Eindruck, dass in den einzelnen Regionen von den Patienten ein sehr unterschiedlicher Behandlungsbedarf an die Ärzte herangetragen worden ist.

Auch wenn das erzielbare Honorar begrenzt erscheint, sollten wir Ärzte alle notwendigen und tatsächlich erbrachten Leistungen durch die Abrechnung dokumentieren.

„Nicht abgerechnete Leistungen führen zu niedrigeren Pauschalen.“

Durch gesetzliche Vorgaben ist es im EBM zu immer stärkeren Pauschalierungen gekommen. Die Pauschalen sind unter Berücksichtigung des bisherigen Behandlungsbedarfes entstanden. Alle Leistungen, die in einer Pauschale zusammengefasst sind, werden in ihrer Häufigkeit und Schichtung berücksichtigt und gehen als Durchschnittswert ein. Erbrachte, aber nicht abgerechnete Leistungen können in diesem Prozess zwangsläufig nicht erfasst werden und tragen damit nicht zur angemessenen Bewertung einer Pauschale bei. Hier greift also die Selbstkürzung ein zweites Mal.

Da immer wieder mit Veränderungen innerhalb von Gebührenordnungen zu rechnen ist und diese stets auf der Grundlage des bisher durch Abrechnung dokumentierten Handelns erfolgen, ist es auch unter engen Budgetbedingungen unabdingbar, mit der Abrechnung auch alle tatsächlich erforderlichen und erbrachten Leistungen gewissenhaft zu dokumentieren.

Neben dem Behandlungsbedarf wird künftig auch die Krankheitslast als Arbeitsauftrag der Patienten an uns Ärzte eine entscheidende Rolle spielen. Krankenkassen erhalten ihre Mittel zu großen Teilen über den morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleich (mRSA). Unsere Erwartung ist, dass die Krankenkassen diese Mittel für die Abarbeitung der Krankheitslast einsetzen, für die sie die Gelder erhalten haben. Daher ist es unabdingbar, dass wir mit unseren Abrechnungen auch die Arbeitsaufträge, die uns unsere Patienten geben, als Diagnosen dokumentieren. Auch wenn der Gesetzgeber die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) im Versorgungsgesetz nicht mehr einfordert, ändert das nichts an der Notwendigkeit, sorgfältig die Diagnosen durch den ICD 10 mit der Abrechnung zu dokumentieren.

Krankenkassen werfen den KVen vor, dass die Kodierqualität ihrer Mitglieder mangelhaft sei. Als Beleg verweisen sie unter anderem darauf, dass zu bestimmten Leistungen die eindeutigen Diagnosen fehlten, wie zum Beispiel bei der Abrechnung der DMP-Dokumentation im Rahmen eines Diabetes mellitus kein Diabetes als Diagnose aufgeführt sei, bei der Betreuung in der Schwangerschaft keine Schwangerschaft aus den Quartalsdiagnosen erkennbar sei oder bei Durchführung einer Dialyse keine diese Behandlung rechtfertigende Diagnose angegeben werde.

„Wir müssen unseren Behandlungsauftrag eindeutig darstellen – nur dann haben wir Aussicht auf eine angemessene Vergütung.“

Wenn aus Einzelfällen, die sicherlich vorkommen können, allerdings umfangreiche Fehllisten werden, muss man sich fragen, ob die bereits bestehende Morbidität ausreichend abgebildet wird. Begründen wir unsere Forderung nach ausreichender Bezahlung damit, dass wir eine nichtabweisbare Morbidität behandeln und die Krankenkassen ihre Pflichten als Versicherer auch gegenüber den behandelnden Ärzten erfüllen müssen, ist es unabdingbar, die Krankheitslast auch möglichst vollständig zu erfassen und zu dokumentieren.

Es spielt, wie bereits betont, keine Rolle, ob die AKR eingeführt werden oder nicht. Es ist wichtig, mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln – zum Beispiel dem ICD 10 – unseren Behandlungsauftrag eindeutig darzustellen.

Schlussfolgerung: Es ist richtig und gut, dass sich die Ärzteschaft gegen die überbordende Bürokratie gewandt hat, die mit der Systematik der AKR gekommen wäre. Bei aller Freude über die Entscheidung der Bundesregierung zur Nichteinführung der AKR darf aber nicht vergessen werden, wofür wir als Ärzte bezahlt werden wollen: die Behandlung Kranker.

Dazu ist jedoch zwingend erforderlich, darzustellen, wie wichtig der Behandlungsauftrag war (Diagnose) und wie umfangreich und intensiv wir uns damit haben auseinandersetzen müssen (Leistungsabrechnung). Nur so haben wir Aussichten, auch wieder eine angemessene Vergütung zu erhalten. Mit dieser Schlussfolgerung wird sich auch die Selbstverwaltung der einzelnen KVen auseinandersetzen müssen und schließlich entscheiden, ob und wie sie auf diese Entwicklung reagiert.

Dr. Wolfgang-Axel Dryden

Morbidität angemessen erfassen

Das Bild zeigt Dr. Hans-Reinhard Pies, Sprecher des Vorstands-Ausschusses Kodieren der KV Nordrhein

Dr. Hans-Reinhard Pies, Sprecher des Vorstands-Ausschusses Kodieren der KV Nordrhein

„Wenn wir es ernst meinen mit der Forderung, das Morbiditätsrisiko müsse bei den Krankenkassen liegen, kommen wir um eine plausible und glaubwürdige Dokumentation der Behandlungs-Diagnosen mittels ICD-10 nicht herum.

Nur so können wir ein Mehr an Morbidität in den künftigen Verhandlungen mit den Kostenträgern belegen. Auf rigide und überzogene Kodierrichtlinien können wir verzichten, aber nicht auf eine sorgfältige und angemessene Erfassung der Morbidität – kurz, auf eine gute Diagnose-Dokumentations-Kultur.“