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KVNO kämpft für Sie: Ärger mit dem Formular-Wildwuchs

25.06.2012 KVNO aktuell

Anfragen der Krankenkassen – in vielen Fällen sind sie für Ärzte ein rotes Tuch. Denn häufig benutzen die Sachbearbeiter auf Kassenseite dafür Formulare, die nicht zulässig sind. Die KV Nordrhein setzt dagegen.

Die auf eigene Faust erstellten Formulare sind kein Randphänomen. „Auch große Kassen wie die AOK Rheinland/ Hamburg oder die Barmer GEK schicken uns selbst gebastelte Bögen zu“, berichtet etwa Dr. med. Markus Deckers, Orthopäde aus Troisdorf. Das kostet nicht nur unnötig Zeit, es entspricht auch nicht immer den Bestimmungen.

Die Bundesmantelverträge sehen zwar die allgemeine Verpflichtung der Vertragsärzte vor, Anfragen der Krankenkassen zu beantworten. Allerdings nur auf den vereinbarten Vordrucken. Verwendet die Kasse einen nicht vereinbarten Vordruck, muss sie die rechtlichen Bestimmungen für Zulässigkeit der Datenübermittlung (Datenschutz) benennen. Die Vordruckvereinbarung wiederum legt fest, dass Kassen individuelle Formulare einsetzen können, wenn kein vereinbarter Vordruck zur Verfügung steht. In diesem Fall muss die Kasse das Honorar angeben, das der Arzt fürs Ausfüllen erhält.

Aber wie sollen Praxen nun mit individuellen, im Grunde nicht zulässigen Formularen umgehen? „Sollten die genannten Voraussetzungen nicht vorliegen, sehen wir keine Notwendigkeit, auf die Anfragen zu reagieren“, sagt Steffen Franck von der Stabsstelle Recht der KV-Bezirksstelle Düsseldorf. „Sofern sich Krankenkassen deswegen an uns wenden, werden wir – wie auch in den Vertragsverhandlungen – gegenüber den Landesverbänden darauf hinweisen, dass Anfragen von Krankenkassen korrekt zu stellen sind. Überdies können unsere Mitglieder Krankenkassen für den Fall, dass diese trotz offensichtlich nicht korrekt gestellter Anfragen auf einer Beantwortung bestehen, gerne an die juristischen Stellen der KV Nordrhein verweisen“, so Franck.

Solchermaßen abgesichert können Ärzte gegenüber den Krankenkassen Stärke zeigen – wie Markus Deckers. „Ich frage in Zweifelsfällen nach der Formular-Nummer“, sagt der Orthopäde. In der Regel führe dies dazu, dass die Kasse dann ein zulässiges Formular benutzt.

Die KV Nordrhein arbeitet daran, den Formular-Wirrwarr durch ein einheitliches Muster einzudämmen. Alternativ könnten Verträge – besonders Selektivverträge – in Zukunft auch Vereinbarungen zu zulässigen Formularen enthalten. „Wir können damit für alle Beteiligten die zu verwendenden Formulare konkret festlegen und den Formular-Wildwuchs eindämmen“, sagt Oliver Platz, Geschäftsführer der Gesundheitsmanagementgesellschaft GMG. Die GMG prüft derzeit im Auftrag der KV Nordrhein, wie sich die Formular-Disziplin der Krankenkassen verbessern lässt.

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Fremdbefunde weitergeben?

Ein weiteres Ärgernis ist das Anfordern von Fremdbefunden – meist im Zusammenhang mit fortgeschrittenen Arbeitsunfähigkeiten. „Die Kasse fordert dann für einen Arzt beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen die mir von Kollegen übermittelten Befunde an", weiß Markus Deckers. Dies ist nicht nur in seinen Augen datenschutzrechtlich bedenklich. „Für die Herausgabe von Fremdbefunden, insbesondere Krankenhausentlassungsberichten, gibt es keine ausdrückliche Rechtsgrundlage“, sagt Eva Schwindt aus der Rechtsabteilung der KV Nordrhein. Nach Auffassung des Landesbeauftragten für Datenschutz NRW fehlt es an einer Ermächtigungsgrundlage, so dass der Vertragsarzt gegen datenschutzrechtliche Vorgaben verstößt, wenn er Fremdbefunde an den MDK (oder andere) herausgibt.

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