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Verordnungen außerhalb des Regelfalls – Genehmigungen der Kassen sammeln

27.03.2012 Verordnungsinfos

Seit 1. Juli 2011 können Krankenkassen bei Patienten mit besonders schweren und dauerhaften Erkrankungen eine Verordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalles langfristig genehmigen – sogar über ein Jahr hinaus. Doch Praxen müssen vorsichtig sein: Noch garantiert nur das Sammeln von Genehmigungen, dass die Verordnungen auch aus dem Budget herausgerechnet werden.

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz bestimmt zwar seit Anfang 2012, dass die genehmigten Behandlungen nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind. Die Einzelheiten muss der Gemeinsame Bundesausschuss klären. Dies betrifft vor allem die Genehmigungsvoraussetzungen, den Patientenkreis, die Anforderungen an die ärztliche Begründung des Antrages und die zeitliche Befristung der Genehmigung. Doch noch gibt es keine Regelung des Gemeinsamen Bundesausschusses, sodass jede einzelne Krankenkasse über den Antrag des Versicherten entscheiden kann.

Zurzeit kristallisieren sich unterschiedliche Verfahrensweisen heraus:

  • Die Ersatzkassen und die IKK Classic entscheiden über jeden einzelnen Antrag auf langfristige Genehmigung.
  • Die AOK Rheinland/Hamburg steht auf dem Standpunkt, dass diese Verordnungen nicht zu genehmigen sind, da für die meisten Erkrankungen bereits Praxisbesonderheiten vereinbart wurden. Das ist problematisch. Denn die in der Heilmittel-Vereinbarung fixierten Praxisbesonderheiten unterliegen dem Prüfvorbehalt der Prüfgremien.
  • Die Bundesknappschaft hat einen schwer nachvollziehbaren Katalog geschickt. Es bleibt im Einzelfall unklar, ob langfristig genehmigte Verordnungen den Vorgaben der Bundesknappschaft entsprechen und nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen. Die Bundesknappschaft verlangt zudem, dass Ärzte eine Dokumentation bereithalten, um später begründen zu können, warum eine Verordnung außerhalb des Regelfalls langfristig zu genehmigen war.

Unabhängig von der unterschiedlichen Vorgehensweise ist bisher offen, wie die Kosten für die langfristig genehmigten Verordnungen technisch aus dem Heilmittelbudget des Arztes rausgerechnet werden.

Die Folge: Im Moment gilt „altes Recht“: Wenn Krankenkassen auf die Genehmigung verzichten, fließen Verordnungen weiter ins Budget des verordnenden Arztes und unterliegen der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Sie können herausgerechnet werden, wenn es sich um vereinbarte Praxisbesonderheiten handelt.

Praxen, die sicher sein wollen, dass eine langfristig genehmigte Verordnung nicht ins Budget fällt, steht zurzeit nur ein sehr bürokratisches Verfahren zur Verfügung: Der Patient stellt seinen Antrag auf jeden Fall bei der Kasse. Ist die Verordnung von der Kasse genehmigt, kopiert der Vertragsarzt die Genehmigung, stellt die Verordnung aus und schickt im Falle einer Richtgrößenprüfung die gesammelten Genehmigungen an die Prüfungsstelle zum Herausrechnen der Kosten.

Diese „Schuhkartonlösung“ ist in EDV-Zeiten absurd, aber derzeit die einzige Möglichkeit, Praxen die Sicherheit zu geben, dass die Kosten für eine langfristig genehmigte Verordnung außerhalb des Regelfalles tatsächlich nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.

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