Die seit 1993 geltende Bedarfsplanung im vertragsärztlichen Sektor läuft schon seit langem aus dem Ruder. Zwar ist es Absicht der Politik und der gemeinsamen Selbstverwaltung, die gröbsten Mängel zu beheben und die Bedarfsplanung auch mit Hilfe gesetzlicher Maßnahmen (GKV-Versorgungsstrukturgesetz) zielgenauer auszurichten, doch den sich abzeichnenden Ärztemangel wird auch eine kleinteiligere Planung nicht beheben.

So wie in Nordrhein-Westfalen, mit rund 18 Millionen Einwohnern das bevölkerungsreichste Bundesland, sieht es auch in vielen anderen KV-Bezirken und Regionen aus. Die akute oder drohende Unterversorgung mit Vertragsärzten lässt sich auch nicht mit noch so gut gemeinten Aktionen, gesetzlichen Änderungen und finanziellen Anreizen kurzfristig beheben.

Trotz wachsender Ärztezahl und nach dem ersten Anschein ausreichenden Niederlassungszahlen gibt es Ungleichgewichte und Schieflagen, wie eine aktuelle Analyse der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein dokumentiert. Deren Vorstand, Bernhard Brautmeier, exemplifizierte die Versorgungslage kürzlich anlässlich eines Symposiums vor jungen niedergelassenen Ärzten, initiiert von der Deutschen Bank und der Privatärztlichen VerrechnungsStelle Rhein-Ruhr.

An Rhein und Ruhr gibt es 27 Planungsbereiche, entsprechend der Zahl der Kreise und kreisfreien Städte im Bereich der KV Nordrhein. 14 Arztgruppen sind der gesetzlichen Bedarfsplanung unterworfen. Insgesamt gibt es also 378 „beplante“ Versorgungsbereiche, von denen allerdings nur 17 Bereiche für bestimmte Ärzte zur Niederlassung „offen“ sind: Neun regionale Planungsbezirke sind für die Niederlassung von Hausärzten ausgeschrieben und offen. Vier Bereiche sind für Fachärzte noch vakant und weitere vier Bereiche für Psychotherapeuten. Alle anderen 361 beplanten Regionen sind für Neuniederlassungen gesperrt.

361 gesperrte Bereiche

Die Ohnmacht der KV als planungsverantwortliche Körperschaft manifestiert sich in der unterschiedlichen Verteilung der Fachärzte auf die einzelnen Planungsbereiche. Die Spreizung des jeweiligen Versorgungsgrades ist immens. Beispiele: Bei den Kinderärzten hat die Stadt Aachen mit einem Versorgungsgrad von 139,5 Prozent die höchste Versorgungsdichte, die geringste hingegen Düsseldorf mit 110,5 Prozent. Bei den Hausärzten hat Essen mit einem Versorgungsgrad von 124,3 Prozent den Spitzenplatz, die geringste hausärztliche Versorgungsdichte hat Wuppertal mit einem Versorgungsgrad von 98,7 Prozent.

Bei den spezialisierten Internisten ist Bonn der beliebteste Niederlassungsort – bei einem Versorgungsgrad von 216,2 Prozent. Die geringste Vorsorgungsdichte, aber dennoch knapp 30 Punkte über 100 Prozent, weist Solingen auf mit 129,0 Prozent Versorgungsgrad.

Besetzungsprobleme auf dem Land

„Versorgungsnotstand“ herrscht vor allem in bevölkerungsarmen Landstrichen und beschäftigungsschwachen Regionen. So liegt der Versorgungsgrad bei Hausärzten im niederrheinischen Kranenburg (Kreis Kleve) bei 35 Prozent. Trotz finanzieller Anreize, beispielsweise einer Landesförderung in Höhe von 50.000 Euro, und finanziellen Hilfen und Vermittlungsbemühungen der Kommune ist kein Hausarzt in die Region zu locken, geschweige denn eine Nachfolgeregelung für einen sich aus der Versorgung verabschiedenden Hausarzt zu finden.

In der Voreifelregion, etwa im südlichen Kreis Euskirchen, können dringend benötigte Hausarztpraxen nicht nachbesetzt werden. KV-Vorstand Brautmeier: „Die bisherige Bedarfsplanung kollabiert; die Planungsbereiche sind zu großräumig, und eine aktive Steuerung ist fast unmöglich.“

Ein weiteres Manko: Die Einteilung der Fachgebietsgruppen (Arztgruppen) in der Bedarfsplanung ist bisher zu undifferenziert und zumeist realitätsfern. Beispiel: Bei spezialisierten Internisten wird nicht einmal in Hauptgebietgruppen unterschieden, wie etwa Kardiologen, Rheumatologen, Gastroenterologen, Pulmologen.

Bei den Nervenärzten wird nicht differenziert zwischen Neurologen und Psychiatern; Schwerpunkttätigkeiten von Arztgruppen werden also nicht berücksichtigt. Eine solche Kategorisierung wird der Dringlichkeit der Versorgung aber kaum gerecht. Die anderen Mängel der aktuellen Bedarfsplanung:

• Sie lässt den demographischen Wandel weitgehend außer Acht, sowohl bei der Bevölkerung als auch bei der immer älter werdenden ambulant tätigen Ärzteschaft.
• Sie kann überregionale Versorgungsbeziehungen, etwa die Mitversorgung benachbarter Planungsbezirke und Regionen, nicht annähernd realitätsgetreu abbilden.
• Sie identifiziert nicht die „idealen“ Standorte, die für eine flächendeckende Versorgung einer Region dringend zu besetzen sind.
• Die Ungleichverteilung der Ärzte in der Fläche wird nicht annähernd versorgungsbezogen berücksichtigt.

Ärzte in den „besten Jahren“

Gravierend wirkt sich zudem das zunehmende Durchschnittsalter der niedergelassenen Ärzte aus. Ende vergangenen Jahres waren in Nordrhein-Westfalen 2.905 niedergelassene Ärzte 60 Jahre und älter, davon 1.212 Hausärzte. 2 905 Ärzte entsprechen fast 20 Prozent der Vertragsärzte an Rhein und Ruhr.

2008 waren 21.830 Vertragsärzte 60 Jahre und älter (dies entspricht 18,1 Prozent aller berufstätigen Vertragsärzte). Aufgrund der demografischen Entwicklung wird der Ersatzbedarf an kurativ tätigen Vertragsärzten zwischen 2010 und 2015 auf 65.942 Ärzte (Ärzte im Krankenhaus: 32.701 und Vertragsärzte: 33.241), der erwartete ärztliche Nachwuchs auf 44.664 Ärzte prognostiziert.

Begrenzte Steuerungsmöglichkeiten

Das Arsenal der Bedarfsplanungs- und Steuerungsmöglichkeiten der KV ist begrenzt. Seit vielen Jahren gibt es die Niederlassungsberatung der KV Nordrhein; sie steht allen interessierten Ärzten kostenfrei zur Verfügung. Die Möglichkeiten, Zweigpraxen in unterversorgten Regionen zu gründen und Kooperationen auch mit Kliniken einzugehen, sind in der letzten Zeit auf der Basis der revidierten gesetzlichen Grundlagen (zum Beispiel: Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) und der Rechtsprechung erweitert worden.

In kleinräumiger Betrachtung weist Kranenburg einen hausärztlichen Versorgungsgrad von 35 Prozent auf. Doch trotz finanzieller Anreize des Landes und Hilfen der Gemeinde wurde bis dato kein Hausarzt für den Ort im Kreis Kleve gefunden.

So ist die Genehmigung von Zweigpraxen inzwischen relativ unkompliziert. Auch kann die KV günstigere Fallzahlen vorgeben. Trotz der Möglichkeit, Zweigpraxen zu betreiben, ist immer noch die Rentabilität der Zweigpraxis für einen solchen Schritt ausschlaggebend, und diese hängt zunehmend von der (begrenzten) Privatklientel ab.

Bisher wenig erfolgversprechend war die Investitionsförderung in unterversorgten Regionen. Nur ein Schlag ins Wasser war beispielsweise das Hausarzt-Aktionsprogramm der Landesregierung. Auch die Kommunen können bei der Beschaffung von Praxisräumen (und eventuell deren Renovierung) vermitteln und ideell mithelfen; den Praxisbetrieb dauerhaft rentabel gestalten können sie aber nicht.

Die KV kann auch auf – allerdings nur leicht regulierend wirkende – „technische“ Maßnahmen der Bedarfsplanung zurückgreifen:

• Gewährung von Sonderbedarfszulassungen,
• Einführung eines Demografie-Faktors zur Anpassung der Verhältniszahlen an den Versorgungsbedarf (gemessen am Alter und der Morbidität der Bevölkerung),
• Möglicher Zuschnitt von Bezugsregionen im Rahmen der kleinräumigen Bedarfsplanung. So wird bei der KV Nordrhein erörtert, für die fachärztliche Versorgung einen Zuschnitt von 60.000 bis 100.000 Einwohnern vorzugeben, für die hausärztliche Versorgung eine Relation auf circa 10.000 Einwohner.

Vor allem innerhalb einer Planungsregion laufen die Verteilung und die Steuerung des Zugangs auf freie Arztsitze oftmals aus dem Ruder. Der Bewerber auf einen vakant gewordenen Arztsitz wird zumeist einen guten Standort wählen, während andere Gebiete des Planungsbezirks weiter unbesetzt bleiben. Lange Wege und Wartezeiten sind für die Patienten die unangenehmen Folgen.

Zudem kann die KV nicht verhindern, dass ein Praxissitz innerhalb eines Planungsbereichs verlegt wird. Überhaupt nicht „dirigieren“ kann die KV Übernahmen von Praxissitzen in sozial schwachen Gebieten; hier limitiert die erzielbare Rentabilität die Anstrengungen. Auch ist es ein Wunschdenken, offene Planungsbereiche in unterversorgten Gebieten so zu subventionieren, dass Honorarabschläge bei Ärzten in überversorgten Regionen eine Umverteilung bewirken.

Einige noch nicht erprobte Lösungsansätze sind im GKV-Versorgungsstrukturgesetz verankert:

• Optionaler Praxisaufkauf durch die Kassenärztlichen Vereinigungen bei Überversorgung;
• Zulassung von Eigeneinrichtungen der KVen;
• Verzicht auf Honorarabstaffelung für Praxen in unterversorgten Bereichen;
• Einrichtung von Strukturfonds zur Finanzierung von Sicherstellungsmaßnahmen (0,1 Prozent der Gesamtvergütung);
• Bevorzugung von Interessenten einer Praxisübernahme, wenn diese sich zur Mitversorgung in benachbarten unterversorgten Regionen verpflichten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) soll verpflichtet werden, die Bedarfsplanungsrichtlinie so zu revidieren, dass diese grundsätzlich auf eine sektorenübergreifende und kleinräumigere Versorgungsplanung umsteuert. Außerdem sollen die Länder durch Mitberatungsrechte im „Landesausschuss“ und durch Genehmigungsvorbehalte des Bedarfsplans durch die Landesregierung gestärkt werden (mit Recht zur Ersatzvornahme).

Mythos „Überversorgung“

Der Mythos „Überversorgung“ wird landauf, landab in den Gazetten beschworen. KV-Vorstand Brautmeier stellte indes bei der Düsseldorfer Veranstaltung klar: Bei einer rechnerischen Überversorgung in Großstädten werden oftmals die Mitversorgungseffekte der Praxen für das Umland und einen oftmals größeren Einzugsbereich nicht berücksichtigt. Hinzu kommen die größer gewordene Mobilität der Patienten, die Spezialisierung der Versorgung und eine vermehrte Möglichkeit der Eröffnung von Zweigpraxen.

Das Phänomen der Überversorgung beruht oftmals auf einer zu starren Arzt-Einwohner-Relation der „alten“ Bedarfsplanung, die auch die Krankenkassen nicht mehr für up to date halten. Zudem wird der Wandel des Arztberufs, etwa die zunehmende Feminisierung, ignoriert ebenso wie geänderte Lebens- und Arbeitszeitmodelle der nachrückenden, jüngeren Ärztegeneration (Work-Life-Balance).

Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz, so die Prognose der KV Nordrhein, wirkt nur palliativ. Es dürfte sich im Hinblick auf eine bessere Verteilung und Steuerung der Vertragsärzte als eine stumpfe Waffe erweisen. Denn: Eine kleinteiligere Planung „definiert“ gegebenenfalls zusätzliche Unterversorgungstatbestände, beseitigt aber nicht den Mangel an (niederlassungsbereiten) Ärzten.

Dr. Harald Clade, freier Journalist