Reform der Honorarreform. Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen steuern die freien Leistungen. Die Regelleistungsvolumen (RLV) sind in Nordrhein seit ihrer Einführung vor sechs Quartalen regelhaft gesunken. Ein Grund ist der Mengenzuwachs von „freien Leistungen“, die unbegrenzt zu festen Preisen honoriert wurden. Mit diesem Problem stehen die Ärztinnen und Ärzte im Rheinland nicht allein da; es ist in Westfalen-Lippe und fast allen anderen Bundesländern aufgetreten.

Um diesen Prozess zu stoppen, wird die Honorarverteilung ab 1. Juli 2010 modifiziert. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband der Krankenkassen im Bewertungsausschuss auf Bundesebene verständigt.

Neu: Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen

Fast alle Leistungen, die aus der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) bezahlt werden, unterliegen künftig einer Mengenbegrenzung. Zur Steuerung der sogenannten freien Leistungen gibt es ab dem dritten Quartal 2010 qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV); sie ersetzen weitgehend die freien Leistungen.

Mit diesem Schritt sollen die Regelleistungsvolumen und damit die Basisversorgung gestärkt werden. „Denn die RLV werden nicht länger durch die freien Leistungen reduziert“, erläutert Dr. Peter Potthoff, Vorstand der KV Nordrhein.

Die KV Nordrhein hatte die freien Leistungen bereits seit dem 4. Quartal 2009 begrenzt. Aufgrund dieser Kontingentierung haben zusätzliche freie Leistungen das Honorar für die Regelleistungsvolumen nicht mehr verringert. Der Absturz wurde dadurch gebremst. Allerdings steigen deswegen die RLV im Rheinland im 3. Quartal 2010 auch nicht ganz so stark wie in einigen anderen Bundesländern.

Die neue Regelung sieht nun vor, dass sämtliche Leistungen einer Arztgruppe ab dem 1. Juli 2010 über Regelleistungsvolumen oder qualifikationsgebundene Zusatzvolumen gesteuert werden.

Um diese Leistungen geht es

Die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen gelten ab 1. Juli 2010 für folgende Leistungen:

• „Freie Leistungen“, die bis zum 30. Juni 2010 aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, aber außerhalb der Regelleistungsvolumen ohne Mengenbegrenzung honoriert werden
• Leistungen, für die es zurzeit Fallwertzuschläge gibt (zum Beispiel Ultraschall und Psychosomatik bei Hausärzten, Teilradiologie bei Fachärzten)
• Leistungen, die bislang im Regelleistungsvolumen enthalten sind, aber nur von einem Teil der Ärzte der jeweiligen Arztgruppe erbracht werden (zum Beispiel kurative Mammographie, Bronchoskopie)

Der Beschluss lässt jedoch Handlungsspielräume auf der regionalen Ebene zu, die mit den regionalen Krankenkassen verhandelt werden müssen. Das gilt vor allem für Leistungen, die außerhalb der Regelleistungsvolumen und außerhalb der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden. Hierbei ist allerdings der Grundsatz der Kostenneutralität zu beachten. Das hat der Bewertungsausschuss so bestimmt.

Rheinische Regelungen

Die KV Nordrhein und die Krankenkassen im Rheinland machen von diesem Handlungsspielraum Gebrauch und führen ab 1. Juli 2010 für bestimmte Leistungen Kontingente ein. Dies begrenzt die abrechenbare Menge, vermeidet aber die Nachteile der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets.

Der Nachteil der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets: Der einmalige Ansatz einer bestimmten Leistung löst bereits das Zusatzbudget aus. Und zwar für alle RLV-Fälle. Dies hat zur Folge, dass Ärzte, die nur selten entsprechende Leistungen des Zusatzbudgets abrechnen, für alle RLV-Fälle dieses Budget zugewiesen bekommen.

Ärzte hingegen, die diese Ziffern häufig abrechnen, werden aufgrund dieser Systematik benachteiligt und müssen eventuell Honorareinbußen hinnehmen. Aus diesem Grund haben KV Nordrhein und Krankenkassen vereinbart, dass statt der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets Töpfe gebildet werden, aus denen die Leistungen jeweils einzeln bezahlt werden.

Die damit verbundenen Nachteile der floatenden Punktwerte werden bewusst in Kauf genommen. „Trotzdem gehen wir davon aus, dass die Vielabrechner dieser Leistungen gegenüber den Wenigabrechner von dieser Systematik begünstigt werden“, sagt Udo Brundiek, Honorarexperte der KV Nordrhein.

Töpfe für Akupunktur und Schmerztherapie

Bei den Hausärzten sind Töpfe für die Akupunktur und die spezielle schmerztherapeutische Behandlung gebildet worden. Diese Regelung gilt ebenfalls für den fachärztlichen Versorgungsbereich. Hier gibt es zudem Töpfe für

• zytologische und histologische Leistungen
• Doppleruntersuchungen bei Neurologen und Nervenärzten
• Magnetresonanztomographie bei Nervenärzten
• sonographische Untersuchungen mittels Duplex-Verfahren bei Gefäßchirurgen
• Narkosen bei zahnärztlichen Behandlungen bei den Anästhesisten
• Polysomnographie und
• die sogenannten KO-Leistungen, die im hausärztlichen Bereich erbracht werden

Auch für die Leistungen der Reha-Mediziner, für die Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte und ermächtigten Institute, für humangenetische und pathologische Leistungen werden Töpfe gebildet.

„Im Übrigen sind wir bei der Bildung der qualifkationsgebundenen Zusatzvolumen den Wünschen der Berufsverbände nachgekommen“, betont Potthoff. Mitunter wurden auch QZV mit den Regelleistungsvolumen zusammengefasst, wenn die daraus folgenden Aufschläge sehr gering sind.

Eine Besonderheit betriff die Radiologen. Um Verwerfungen in dieser Fachgruppe zu vermeiden, werden für die Ermittlung der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen die Leistungsfälle zugrunde gelegt. Bei dieser Variante erhält jeder Arzt, der Anspruch auf das jeweilige Zusatzvolumen hat, einen Zuschlag pro Leistungsfall. Ein Leistungsfall liegt vor, sofern im Behandlungsfall mindestens eine Leistung des entsprechenden QZV abgerechnet worden ist. Zur Berechnung des Zuschlags wird die Leistungsfallzahl des Arztes im Vorjahresquartal mit dem Fallwert der Arztgruppe für das jeweilige qualifikationsgebundene Zusatzvolumen multipliziert.

Psychotherapie – es bleibt, wie es ist

Bei den antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen und auch bei den nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen werden sich gegenüber der bisherigen Vorgehensweise keine Änderungen ergeben. Dies gilt auch für Ärzte, die nicht überwiegend psychotherapeutisch tätig sind.

Fragen und Antworten zu den Änderungen ab 1. Juli 2010

Wie werden die Regelleistungsvolumen gestärkt?

Dies geschieht auf unterschiedliche Weise: Künftig werden die Regelleistungsvolumen (RLV) und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen gleichgewichtet berechnet. Damit wird das Regelleistungsvolumen stabilisiert.

Eine weitere Veränderung: Die „freien Leistungen“ wird es so nicht mehr geben. Sie werden ab Juli über die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen gesteuert. Die Leistungen werden wie bei den RLV-Leistungen nur noch bis zur Höhe des Zusatzvolumens zu den Preisen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) bezahlt, alle „überschießenden“ Leistungen zu einem niedrigeren Preis. Außerdem hat der Bewertungsausschuss vorgesehen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen eine Zuwachsbegrenzung für die Fallzahlen einbauen.

Wer ist von den Änderungen betroffen?

Die Änderungen betreffen alle Haus- und Fachärzte, die ein Regelleistungsvolumen zugewiesen bekommen. Die Regelungen für psychotherapeutische Fachgruppen, für die kein RLV ermittelt wird, bleiben bestehen. An der Systematik der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen ändert sich nichts.

Wie setzt sich das ärztliche Honorar ab 1. Juli 2010 zusammen?

Eine neue Honorarsäule sind die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV), die es in ähnlicher Form (Fallwertzuschläge) bereits jetzt für Hausärzte und Fachärzte (nur für Teilradiologie) gibt. Dafür fallen fast alle „freien Leistungen“ weg. Auch die Fallwertzuschläge werden durch die neuen QZV ersetzt.

Alle extrabudgetären Leistungen, für die die Krankenkassen außerhalb der begrenzten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung Geld zur Verfügung stellen, werden dagegen weiterhin ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen des EBM vergütet. Dazu zählen zum Beispiel Früherkennungsuntersuchungen und Impfungen.

Das Honorar eines Vertragsarztes setzt sich somit ab Juli aus folgenden Teilen zusammen:

• Honorar für Leistungen aus den RLV und QZV
• Honorar für RLV- und QZV-Leistungen, die zu abgestaffelten Preisen vergütet werden
• Honorar für Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ohne Mengenbegrenzung zu festen Preisen honoriert werden
• Honorar für „freie Leistungen“ (in Nordrhein: Leistungen im Notfalldienst)

Weitere Fragen und Antworten finden Sie im Internet auf der Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).