Arznei- und Verbandmittelvereinbarung für das Jahr 2011

Vereinbarung

zwischen

der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein,
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf

und

der AOK Rheinland / Hamburg – Die Gesundheitskasse
Kasernenstraße 61, 40213 Düsseldorf

dem BKK Landesverband Nordwest
Kronprinzenstraße 6, 45128 Essen

der Vereinigten IKK
Peter-Müller-Str. 26, 40468 Düsseldorf

der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Nordrhein-Westfalen (LKK NRW)
Hoher Heckenweg 76-80, 48147 Münster
– zugleich handelnd für die Krankenkasse für den Gartenbau –

der Knappschaft
Pieperstraße 14/28, 44789 Bochum

den Ersatzkassen

Barmer GEK, Berlin
Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg
Techniker Krankenkasse (TK), Hamburg
KKH-Allianz Ersatzkasse, Hamburg
HEK – Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburg
hkk, Bremen

gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis gem. § 212 Abs. 5 S. 6 SGB V
Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek),
vertreten durch den Leiter der Landesvertretung NRW

über das Arznei- und Verbandmittelausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2011

§ 1
Ziel der Vereinbarung

Ziel dieser Vereinbarung ist es, durch gemeinsames, ergebnisorientiertes Handeln der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und der nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen auf eine sowohl bedarfsgerechte und wirtschaftliche als auch qualitätsgesicherte Arzneimittelversorgung hinzuwirken, die sich an den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und an den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen / Gemeinsamer Bundesausschuss orientiert.

§ 2
Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel

Unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren nach § 84 Abs. 2 SGB V wird das Ausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2011 abschließend auf den Betrag von

3.245.276.754,01 Euro

festgelegt.

§ 3
Gemeinsame Arbeitsgruppe

  1. Die kontinuierliche Begleitung dieser Vereinbarung obliegt der von den Vertragspartnern gebildeten und paritätisch besetzten gemeinsamen Arbeitsgruppe. Diese beobachtet zeitnah die Ausgabenentwicklung und schlägt situationsbezogene Maßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach § 1 sowie zur Erreichung der nach § 4 vereinbarten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele vor.
  2. Zu den nach Absatz 1 genannten Maßnahmen zählen insbesondere die Information der Vertragsärzte über den Ausschöpfungsgrad des nach § 2 vereinbarten Ausgabenvolumens sowie die Information der Vertragsärzte über den Zielerreichungsgrad bzw. die Zielabweichung entsprechend der in § 4 vereinbarten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele.

§ 4
Zielvereinbarung

  1. Um eine nach gemeinsamer Beurteilung qualifizierte und wirtschaftliche Arznei- und Verbandmittelversorgung im Kalenderjahr 2011 zu erreichen, verweisen die Vereinbarungspartner u. a. auf die Rahmenempfehlungen nach § 84 Abs. 7 SGB V (Arzneimittel) des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichenen Bundesvereinigung für das Jahr 2011 sowie auf die Marktübersicht „Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Arzneimittel zu Analogpräparaten“.
  2. Die Vereinbarungspartner legen die nachfolgenden arztbezogenen individuellen Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele fest:

    1. Generika

      Erreichung oder Überschreitung des durch den jeweiligen Vertragsarzt verursachten arztgruppenbezogenen Versorgungsanteils (Zielwert) des Brutto-Generikaumsatzes am generikafähigen Markt für das Kalenderjahr 2010 gemäß nachfolgender Tabelle. Gleichzeitig sollen nach Möglichkeit Generika aus dem unteren Preissegment des jeweiligen Wirkstoffmarktes genutzt und dabei von Krankenkassen geschlossene Rabattverträge mit Generika-Anbietern berücksichtigt werden.

      Arztgruppe
      (Fachgruppenschlüssel)      		 prozentualer Zielwert des jeweiligen der Arztgruppe zuzurechnenden Vertragsarztes,
      Brutto-Generikaumsatz am generikafähigen Markt      		 prozentualer Zielwert des jeweiligen der Arztgruppe zuzurechnenden Vertragsarztes,
      Verordnungen * Generika am generikafähigen Markt
      Allgemeinmediziner 85,1 % 90,3 %
      Anaesthesisten 76,8 % 82,3 %
      Augenärzte 80,4 % 90,2 %
      Chirurgen 70,5 % 90,6 %
      Gynäkologen 80,8 % 86,5 %
      HNO-Ärzte 89,4 % 91,5 %
      hausärztliche Internisten 85,1 % 90,3 %
      Hautärzte 80,4 % 80,4 %
      fachärztliche Internisten 65,0 % 84,0 %
      Kinderärzte 82,7 % 83,0 %
      Nervenärzte / Neurologen 73,1 % 85,3 %
      Orthopäden 85,4 % 90,6 %
      Psychotherapeuten /
      Psychiater      		 71,0 % 86,0 %
      Urologen 80,7 % 88,1 %
      * Packungen    
      Soweit sonstige Arztgruppen ihr Richtgrößenvolumen – auch unterjährig – überschreiten, werden mit den hiervon betroffenen Vertragsärzten individuelle, ggf. von den in  § 4 Abs. 2 genannten Zielfeldern abweichende Zielwerte vereinbart.

    2. Me-too-Präparate

      Einhaltung oder Unterschreitung des durch den jeweiligen Vertragsarzt verursachten arztgruppenbezogenen Verordnungsanteils (Zielwert) des Bruttoumsatzes der Me-too-Präparate ohne relevanten höheren therapeutischen Nutzen, aber mit höheren Kosten am Gesamtmarkt für das Kalenderjahr gemäß nachfolgender Tabelle:

      Arztgruppe prozentualer Zielwert des jeweiligen der Arztgruppe zuzurechnenden Vertragsarztes Bruttoumsatz Me-too-Präparate ohne relevanten höheren therapeutischen Nutzen, aber mit höheren Kosten am Gesamtmarkt
      Allgemeinmediziner 6,9 %
      Augenärzte 2,5 %
      Gynäkologen 1,9 %
      HNO-Ärzte5,4 %
      fachärztliche Internisten 6,9 %
      hausärztliche Internisten 6,9 %
      Hautärzte 3,3 %
      Kinderärzte1,0 %
      Nervenärzte / Neurologen 9,5 %
      Urologen 4,2 %
      Soweit sonstige Arztgruppen ihr Richtgrößenvolumen – auch unterjährig – überschreiten, werden mit den hiervon betroffenen Vertragsärzten individuelle, ggf. von den in  § 4 Abs. 2 genannten Zielfeldern abweichende Zielwerte vereinbart.



      DDD-Quotenziele

      Erreichung oder Überschreitung einer Mindestquote auf Basis der definierten Tagesdosen (DDD) in den nachfolgend genannten Facharztgruppen für die angeführten Wirkstoffgruppen:

      a) Allgemeinmediziner / hausärztliche Internisten

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Lipidsenker inkl. Kombinationen,
      Anteil Simvastatin (mono)
      		 mindestens 82,0 %
      Antidiabetika ohne Insulin,
      Anteil Glibenclamid / Glimepirid / Metformin
      mindestens 86,0 %
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 95,0 %
      Wirkstoffe mit Angriffspunkt Renin-Angiotensin-System,
      Anteil Generika
      		 mindestens 70,0 %

      b) Anästhesisten

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Opioide,
      Anteil Generika
      		 mindestens 67,5 %
      BTM-pflichtige Opioide,
      Anteil nicht transdermal applizierte Opioide
      		 mindestens 70 %

      c) Augenärzte

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Glaukomtherapeutika,
      Anteil Generika      		 mindestens 38,0 %

      d) Chirurgen

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 95,0 %
      Opioide,
      Anteil Generika
      		 mindestens 67,5 %
      BTM-pflichtige Opioide,
      Anteil nicht transdermal applizierte Opioide
      		 mindestens 70 %

      e) fachärztliche Internisten

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Lipidsenker inkl. Kombinationen,
      Anteil Simvastatin (mono)
      		 mindestens 75,0 %
      Antidiabetika ohne Insulin,
      Anteil Glibenclamid / Glimepirid / Metformin
      		 mindestens 80,0 %
      Wirkstoffe mit Angriffspunkt Renin-Angiotensin-Sytem,
      Anteil Generika
      		 mindestens 70,0 %
      nur für Nephrologen
      Erythropoietin,
      Anteil Biosimilars
      		 mindestens 35,0 %

      f) Gynäkologen

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 95,0 %

      g) HNO-Ärzte

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 95,0 %

      h) Kinderärzte

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika      		 mindestens 95,0 %

      i) Nervenärzte

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Sel. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Anteil Citalopram mindestens 65,0 %

      j) Orthopäden

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Bisphosphonate zur Osteoporosetherapie inkl. Kombinationen,
      Anteil Alendronat (mono)      		 mindestens 58,0 %
      Opioide,
      Anteil Generika      		 mindestens 82,0 %
      BTM-pflichtige Opioide,
      Anteil nicht transdermal applizierte Opioide
      		 mindestens 65 %

      k) Psychotherapeuten / Psychiater

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      Sel. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer,
      Anteil Citalopram      		 mindestens 55,0 %

      l) Urologen

      Arzneistoffgruppe DDD-Zielquote
      alpha-Rezeptorenblocker,
      Anteil Tamsulosin
      		 mindestens 80,0 %
      systemisch anzuwendende Antibiotika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 90,0 %
      Urospasmolytika,
      Anteil Generika
      		 mindestens 35,0 %

    Die Zuordnung zu den Fachgruppen erfolgt auf Grundlage der Fachgruppencodierungen in Anlage 2 der Richtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 75 Absatz 7 SGB V zur Vergabe der Arzt- und Betriebsstättennummern, zweiteiliger Arztgruppenschlüssel (Ziffern 8-9 der LANR).

    Die Vereinbarungspartner sind sich einig, dass bei clopidogrelhaltigen Arzneimitteln erhebliches Wirtschaftlichkeitspotential besteht. Die gemeinsame Arbeitsgruppe nach § 3 dieser Vereinbarung erstellt hierzu Hinweise zur wirtschaftlichen Verordnung.

    Die Vereinbarungspartner stimmen darin überein, dass insbesondere im Bereich der individuell anerkannten Praxisbesonderheiten die vereinbarten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele von großer Bedeutung sind und insofern im Rahmen der Prüfungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise Berücksichtigung finden.

    3. § 5
    Maßnahmen zur Zielerreichung

    1. Die nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen verpflichten sich
      • zur Unterrichtung der Versicherten über den Abschluss dieser Vereinbarung und Ergreifung von Maßnahmen zur Förderung der Akzeptanz der in dieser Vereinbarung formulierten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele
      • zur Unterstützung des Arztes, im Einzelfall bei Umstellung auf eine wirtschaftlichere Verordnungsweise, durch Information und Beratung der Versicherten. In diesem Zusammenhang soll darauf hingewirkt werden, dass über die Inhalte dieser Vereinbarung informierte Mitarbeiter der einzelnen Krankenkassen geschlossen mit den Vertragsärzten gegenüber den Versicherten auftreten
      • auf die Einhaltung des § 115c SGB V (Wirkstoffangabe bei Entlassungsverordnungen) durch die Krankenhäuser hinzuwirken. Dies ist ggf. im Rahmen der Vertragsgestaltungen mit den Krankenhäusern und/oder aufgrund von Hinweisen der KV Nordrhein im Einzelfall durch geeignete Intervention sicherzustellen
      • zur Erstellung einer Markt- und Preisübersicht zur wirtschaftlichen Verordnung von
        Blutzuckerteststreifen und -testgeräten.
    2. Die KV Nordrhein verpflichtet sich zur
      • Unterrichtung der Vertragsärzte über den Abschluss und die Bedeutung dieser Vereinbarung sowie die Notwendigkeit der Veränderung des Verordnungsverhaltens der Vertragsärzte in Nordrhein
      • quartalsweisen Weiterleitung einer Auswertung der zusammengeführten Frühinformationsstrukturdaten (GAmSi) bzw. der arztindividuellen Arzneimitteltrendmeldung – beginnend mit der Jahresauswertung für das Jahr 2009 – an die Vertragsärzte mit Hinweisen zu einer wirtschaftlichen Verordnungsweise
      • quartalsweisen Weiterleitung einer zeitnahen arztindividuellen Auswertung der Quoten nach § 4 Abs. 2
      • Weiterleitung der durch die gemeinsame Arbeitsgruppe (§ 3) vorgeschlagenen Maßnahmen und Informationen sowie der Markt- und Preisübersicht zur wirtschaftlichen Verordnung von
        Blutzuckerteststreifen und -testgeräten an die Vertragsärzte
      • gezielten Information an Vertragsärzte über die therapeutische Bewertung einzelner Arzneimittel und zur Substitution bestimmter Arzneimittelgruppen durch nicht medikamentöse Maßnahmen oder andere Arzneimittel
      • Information der nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen bzw. der Ersatzkassen über Krankenhäuser, die ihrer gesetzlichen Verpflichtung nach § 115c SGB V nicht nachkommen, soweit die KV Nordrhein hierüber Kenntnis erlangt.
    3. Die KV Nordrhein und die nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Ersatzkassen beauftragen die „Zentrale Stelle Pharmakotherapieberatung“ mit der Arzneimittelberatung der nordrheinischen Vertragsärzte insbesondere in Bezug auf
      • den Umgang mit Spezialpräparaten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und strenger Indikationsstellung – auch unter Einbeziehung externen Sachverstandes
      • wirkstoffbezogene Verordnungsmengen bei Standardtherapien sowie Qualitätsindikatoren in der Therapie (z. B. Anteil suchtfördernder Arzneimittel, Anteil nicht geeigneter Arzneimittel für ältere Menschen)
      • den wirtschaftlichen und indikationsgerechten Umgang mit den § 4 Abs. 2 genannten Arzneimitteln bzw. Wirkstoffgruppen.
      Die Vereinbarungspartner sind sich einig, dass Vertragsärzte, die die genannten Aufgreifkriterien für eine Pharmakotherapieberatung erfüllen, ein verpflichtendes Beratungsgespräch erhalten. Die KV Nordrhein und die nordrheinischen Verbände und die Ersatzkassen stellen einen gemeinsamen Prüfantrag, sofern erkennbar ist, dass die festgelegten Beratungsziele nicht erreicht werden. Dies gilt auch für Vertragsärzte, die ein Beratungsgespräch verweigern.

    § 6
    Bewertung, Zielerreichungsanalyse

    Die Vereinbarungspartner stellen nach Vornahme der Bewertung nach § 84 Abs. 3 SGB V gemeinsam fest, ob das vereinbarte Ausgabenvolumen nach § 2 eingehalten und die Ziele nach § 4 erreicht wurden. Gleichzeitig prüfen die Vereinbarungspartner, welche Konsequenzen aus den im Rahmen der Bewertung gewonnenen Erkenntnissen für die künftige Arzneimittelausgabensteuerung und Arzneimittelversorgung zu ziehen sind.

    Die Zahlungsmodalitäten werden gesondert geregelt.

    § 7
    Folgen der Einhaltung aller Zielwerte

    1. Hält ein Vertragsarzt sowohl die Generikaquote als auch die Me-too-Quote ein und werden von ihm auch sämtliche, ihn betreffende DDD-Quotenziele erfüllt, so gilt er hinsichtlich seines Verordnungsverhaltens weder als auffällig noch wird von einem normabweichenden Verhalten ausgegangen, so dass insofern eine Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich nicht mehr durchgeführt wird. § 106 SGB V, insbesondere die Regelung in Absatz 2 S. 7, bleibt unberührt.
    2. Ausnahmsweise wird eine Prüfung dann durchgeführt, wenn begründete Zweifel bestehen, dass durch die Einhaltung der Zielwerte die Wirtschaftlichkeit als belegt angesehen werden kann.

    § 8
    Maßnahmen bei Nichteinhaltung der Zielwerte

    Hält ein Vertragsarzt die nachfolgend in der Übersicht angeführte Anzahl der für seine Fachgruppe vereinbarten Ziele nicht ein, so erhält dieser spätestens acht Wochen nach Ende des Quartals, in dem er seine Zielwerte verfehlt hat, ein Angebot zur Teilnahme an einer Pharmakotherapieberatung. Dabei ist dem Vertragsarzt Gelegenheit zu geben, die Gründe der Nichtzielerreichung zu erläutern.

    Zahl der insgesamt für die Fachgruppe vereinbarten Ziele Mindestzahl der nicht erreichten Ziele für Angebot Pharmakotherapieberatung
    ein Ziel
    ein Ziel
    zwei Ziele
    ein Ziel
    drei Ziele
    ein Ziel
    vier Ziele
    ein Ziel
    fünf Ziele
    zwei Ziele
    sechs Ziele
    zwei Ziele

    Nimmt ein Vertragsarzt das Angebot zur Pharmakotherapieberatung nicht wahr oder ist nach Ablauf eines weiteren Quartals eine Zielerreichung nicht feststellbar, so stellen die Partner dieser Vereinbarung einen gemeinsamen Prüfantrag gemäß § 11 Absatz 1 e) in Verbindung mit § 16 der Prüfvereinbarung.

    § 9
    Salvatorische Klausel

    1. Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden oder sollte eine Lücke dieser Vereinbarung offenbar werden, so berührt dies nicht die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen dieser Vereinbarung. Vielmehr sind die Vereinbarungspartner in einem solchen Fall verpflichtet, die unwirksame oder fehlende Bestimmung durch eine solche zu ersetzen, die wirksam ist und dem mit der unwirksamen oder fehlenden Bestimmung angestrebten wirtschaftlichen Zweck soweit wie möglich entgegenkommt.
    2. Soweit durch gesetzgeberische Maßnahmen für das Kalenderjahr 2011 Sachverhalte eintreten, die die Arzneimittelausgaben beeinflussen, wird dieses bei der Vereinbarung über das Arznei- und Verbandmittelvolumen 2012 angemessen berücksichtigt.
    3. Die Vereinbarungspartner stimmen weiterhin überein, dass die Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel durch Einrichtungen nach § 116b SGB V pauschal mit einem Betrag in Höhe von 29.558.838,97 Euro berücksichtigt sind. Wird dieser Betrag im Kalenderjahr 2011 unter- oder überschritten, so wird die Höhe des Ausgabenvolumens 2011 für Arznei- und Verbandmittel um die Differenz aus dem o. g. Betrag und den tatsächlich ermittelten Ausgaben für Verordnungen nach § 116b SGB V bereinigt. Die nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen weisen die Kosten nach Satz 1 gesondert aus.

    § 11
    Laufzeit, Anschlussvereinbarung

    Diese Vereinbarung tritt am 01.01.2011 in Kraft und gilt bis zum 31.12.2011. Die Vereinbarungspartner werden so rechtzeitig in Verhandlungen über eine Anschlussvereinbarung eintreten, dass eine Veröffentlichung dieser Vereinbarung vor dem 31.12.2011 erfolgt.